Приложение 1
к Порядку
постановки на учет граждан, имеющих право на внеочередное
или первоочередное получение земельных участков
для индивидуального жилищного строительства или
на получение земельных участков для индивидуального
жилищного строительства с последующим предоставлением
в собственность бесплатно, и предоставления
указанным гражданам земельных участков

(в ред. Закона Томской области
от 30.11.2009 N 263-ОЗ)

                                          Руководителю областного органа по
                                       управлению областным государственным
                                           имуществом, главе муниципального
                                           образования (нужное подчеркнуть)
                                       ____________________________________
                        гражданина(ки) ____________________________________
                                       ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                       ____________________________________
                                       (документ, удостоверяющий личность)

                        зарегистрированного(ой) по адресу _________________
                                       ____________________________________
                                               (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  в  соответствии  со   статьей  14.2   Закона   Томской   области
"О предоставлении и изъятии земельных участков в Томской области" поставить
меня  на учет на получение земельного участка для индивидуального жилищного
строительства _____________________________________________________________
                 (местонахождение земельного участка, предполагаемый вид
                         права, вид разрешенного использования)
во  внеочередном или первоочередном порядке/с последующим предоставлением в
собственность бесплатно (нужное подчеркнуть).
    Основание  для  постановки  на  учет  для  получения земельного участка
___________________________________________________________________________
    Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  я  на  учете  для   получения
земельного участка для индивидуального жилищного строительства не нахожусь,
по вышеуказанному основанию земельный участок для индивидуального жилищного
строительства не получал.
Приложение: _______________________________________________________________
                  (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

Дата                                                                Подпись