Приложение 3
к Закону
Томской области
"О наградах и почетном звании
в Томской области"

(введено Законом Томской области
от 05.06.2009 N 86-ОЗ)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                     для представления к награждению/
                        присвоению почетного звания
                     ________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Дата и место рождения __________________________________________________
                          (республика, край, область, округ, город, район,
                                      поселок, село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
                     (наименование учебного заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными и отраслевыми наградами награжден(а),
___________________________________________________________________________
8. Общий стаж работы ______________________________________________________
9. Стаж работы в Томской области __________________________________________
10. Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием  конкретных
заслуг ____________________________________________________________________
11. Домашний адрес ________________________________________________________
12. Паспортные данные _____________________________________________________
                                (серия, номер, когда и кем выдан)
13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________
14. Индивидуальный номер налогоплательщика ________________________________
Кандидатура рекомендована _________________________________________________
                           (инициатор ходатайства о награждении наградами,
                             присвоении почетного звания в соответствии
                                   со статьей 9 настоящего Закона)
         _____________ __________________ ________________________
           (подпись)      (должность)       (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ________ ____ г.

Приложение 4
к Закону
Томской области
"О наградах и почетном звании
в Томской области"

(введено Законом Томской области
от 05.06.2009 N 86-ОЗ)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К НАГРАЖДЕНИЮ
ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ "РОДИТЕЛЬСКАЯ ДОБЛЕСТЬ"

I. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ К НАГРАЖДЕНИЮ
ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ "РОДИТЕЛЬСКАЯ ДОБЛЕСТЬ"

	Мать (лицо, ее
 заменяющее)  	Отец (лицо, его
  заменяющее)  	
Фамилия, имя, отчество                    			
Должность, место работы (точное           
наименование организации)                 			
Дата рождения (число, месяц, год)         			
Место рождения (республика, край, область,
округ, город, район, поселок, село,       
деревня)                                  			
Образование (специальность по образованию,
наименование учебного заведения, год      
окончания)                                			
Ученая степень, ученое звание             			
Какими государственными наградами         
награжден(а) и даты награждений           			
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем
выдан)                                    			
Свидетельство о заключении брака (серия,  
номер, когда и кем выдано)                			
Домашний адрес                            			

II. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЛИЦ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
К НАГРАЖДЕНИЮ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ "РОДИТЕЛЬСКАЯ ДОБЛЕСТЬ"

Фамилия, 
  имя,   
отчество 	
 Дата рождения 
(число, месяц, 
     год)      	    Место рождения    
  (республика, край,  
область, округ, город,
район, поселок, село, 
       деревня)       	 Свидетельство  
   о рождении   
 (серия, номер, 
  когда и кем   
    выдано)     	
  Род  
занятий	

					

III. ОСНОВАНИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К НАГРАЖДЕНИЮ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                Кандидатуры
___________________________________________________________________________
                               рекомендованы
___________________________________________________________________________
                   (инициатор ходатайства о награждении
                  знаком отличия "Родительская доблесть")

         _____________ __________________ ________________________
           (подпись)      (должность)       (фамилия и инициалы)

    М.П.

    "__" ________ ____ г.

    Согласовано
    Начальник Департамента по вопросам семьи и детей Томской области
    _________________________________     _________________________________
                (подпись)                       (фамилия и инициалы)

    М.П.

    "__" ________ ____ г.