Приложение 1.1
к Положению
о Почетной грамоте Законодательной Думы Томской области

(введено постановлением Законодательной Думы Томской области
от 27.10.2011 N 4883)

                            ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
           лица, представляемого к награждению Почетной грамотой
                   Законодательной Думы Томской области

1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя _______________________ Отчество ___________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Паспортные данные ______________________________________________________
                              (серия, номер, когда и кем выдан)
5. Номер страхового свидетельства  государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________
6. Индивидуальный номер налогоплательщика _________________________________

____________________________________ ____________ _________________________
       (наименование должности        (подпись)      (инициалы и фамилия)
        инициатора ходатайства)

    М.П.

    "___" __________ 20___ г.