Приложение 1
к Положению
о Почетной грамоте Законодательной Думы Томской области

(в ред. постановления Законодательной Думы Томской области
от 27.10.2011 N 4883)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
             для представления к награждению Почетной грамотой
                   Законодательной Думы Томской области

1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя _______________________ Отчество ___________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                                  (полное наименование организации)
3. Дата и место рождения __________________________________________________
                             (республика, край, область, округ, город,
                                   район, поселок, село, деревня)
4. Образование ____________________________________________________________
                     (наименование учебного заведения, год окончания)
5. Какими государственными и отраслевыми наградами награжден(а)
___________________________________________________________________________
6. Общий стаж работы ______________________________________________________
7. Стаж работы в Томской области __________________________________________
8. Характеристика  лица, представляемого к награде, с указанием конкретных
заслуг
___________________________________________________________________________

____________________________________ ____________ _________________________
       (наименование должности        (подпись)      (инициалы и фамилия)
        инициатора ходатайства)

    М.П.

    "___" __________ 20___ г.