Приложение 3
к Закону
Томской области
"О выборах депутатов Законодательной Думы
Томской области"

(в ред. Закона Томской области
от 16.02.2011 N 24-ОЗ)

Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе,
принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах1

Я, кандидат в депутаты Законодательной Думы Томской области 	,

                                                                                                                                   (фамилия, имя и отчество)
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:

Фамилия,
имя,
отчество	

Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяю-
щего
паспорт
гражданина	

Доходы2	Имущество	Денежные
средства,
находя-
щиеся на
счетах в
банках	
Акции и иное
участие в
коммерческих
организациях	
Иные
Ценные
Бумаги	

Недвижимое имущество	
Транс-
портные
средства				

Источник
выплаты
дохода,
сумма
(руб.)3	
Земельные
участки	
Жилые
дома	

Квартиры	

Дачи	

Гаражи	Иное
недвижи-
мое
имущест-
во	

Вид4,
марка,
модель
год
выпуска	
Наимено-
вание и
место
нахождения
(адрес)
банка,
номер
счета,
остаток
(руб.)5
	Наименование
и организа-
ционно-
правовая
форма
организации6.
Место
нахождения
(адрес),
доля
участия (%)7	
Вид
Ценной8.
Лицо,
Выпустив-шее
Ценную
Бумагу,
Общая
Стоимость
(руб.)	
			Место
нахождения
(адрес),
общая
площадь
(кв. м)	Место
нахожде-
ния
(адрес),
общая
площадь
(кв. м)	Место
нахожде-
ния
(адрес),
общая
площадь
(кв. м)	Место
нахожде-
ния
(адрес),
общая
площадь
(кв. м)	Место
нахожде-
ния
(адрес),
общая
площадь
(кв. м)	Место
нахожде-
ния
(адрес),
общая
площадь
(кв. м)					

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: 

                                                                                                                                                        (подпись кандидата)

"		"		г.	

*(1) Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.
*(2) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
*(3) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
*(4) Указывается вид транспортного средства, легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.
*(5) Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.
*(6) Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
*(7) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.
*(8) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.