Заседание президиума Государственного совета № 28

Источник информации: Заседание президиума Государственного совета №28 «О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации».

2 апреля 2003

О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (Доклад рабочей группы президиума Государственного совета Российской Федерации по вопросам развития медицинского страхования)

Анализ функционирования системы ОМС в России

С введением в действие в 1993 году Закона Российской Федерации "О медицинском страховании в Российской Федерации" в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования.

Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан.

В качестве основы реформирования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).

Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам Российской Федерации.

Однако с переходом к системе ОМС проблемы здравоохранения России не были разрешены.

Внедрение системы ОМС на территории России с самого начала происходило неравномерно, с большими отступлениями от принятой законодательными документами модели.

К началу 1995 года 19% территорий реализовали ОМС либо только по работающим гражданам, либо только по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи. В 18% территорий страхование проводилось только в части стационарной помощи. В 25% территорий принимали участие в ОМС лишь отдельные районы или медицинские учреждения.

В ряде территорий низкий уровень финансового покрытия программ ОМС не позволил говорить о внедрении системы в полном объеме. В связи с невозможностью оплаты стоимости медицинских услуг по всем статьям расходов расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями за выполненные ими объемы услуг стали производиться только по отдельным статьям.

Проявились существенные различия в подушевых нормативах территориальных программ ОМС. Отклонения от норматива по Базовой программе ОМС как в одну, так и в другую сторону составили 3-4 раза и более. В то же время 65 территорий имели финансовое покрытие территориальных программ ОМС менее 50%, половина из них - ниже 30%, а четыре территории - ниже 10 процентов.

За истекший период подавляющее число регионов не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренной этой программой, и услуги повышенного качества стали переноситься в сферу платной медицины.

Поскольку в сфере платных услуг (в соответствии с правилами рынка) начали действовать договорные цены, то пациенты, не обладая информацией о требуемой ему медицинской помощи (которую определяет лечащий врач) и реальной стоимости медицинского обслуживания, попадают в полную зависимость от медицинских работников. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов.

Не выполняется по существу и принцип обязательности медицинского страхования для всех граждан страны, а также не обеспечивается принцип всеобщей доступности медицинской помощи.

Существует проблема предоставления бесплатной медицинской помощи в системе ОМС военнослужащим и приравненным к ним контингентам, особенно в регионах с низкой плотностью населения, а также в отдаленных гарнизонах. Требует дополнительного изучения вопрос включения в систему ОМС лиц, задержанных, заключенных под стражу или отбывающих наказание в местах лишения свободы.

Главной проблемой системы ОМС в настоящее время является несбалансированность программы ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами. Это ведет к снижению доступности медицинской помощи для значительной части населения.

В существующей системе ОМС не решена проблема уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы как экономического стимулирования субъектов Российской Федерации на осуществление указанных платежей в полном объеме, так и взыскания с них недостающих средств в судебном порядке.

Отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий реализации Базовой программы ОМС как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них. Централизуемая в Федеральном фонде ОМС часть налоговых платежей недостаточна для оказания целевой финансовой помощи.

Недостатки Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и породили нежелательные тенденции как в сфере производства медицинских услуг, так и в сфере их потребления.

Правоприменительная практика в отношении данного закона показала недостаточность регламентирования важнейших элементов системы ОМС.

В отличие от законодательства в области медицинского страхования в европейских странах, в российском законодательстве не проработано регулирование механизма достижения баланса между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие. Так, расчетная стоимость Программы государственных гарантий в части ОМС на 2002 год составляет 166,1 млрд. руб., в то время как реальный уровень финансирования Базовой программы ОМС составил только 75% от потребности (127,9 млрд. рублей).

В системе ОМС остается открытым вопрос страхования неработающего населения, в том числе лиц, в отношении которых применено уголовно-процессуальное и уголовно-исполнительное законодательство, поскольку не решена проблема полной и своевременной уплаты органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Проводимые социологические исследования показывают, что разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь приводит к неуправляемому росту неформальных соплатежей населения в здравоохранении. По оценкам экспертов, размер этих соплатежей сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения.

Не определен порядок реализации конституционных прав работающего населения на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе сотрудников министерств и ведомств, имеющих специальные звания, освобожденных в соответствии с законодательством от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, проживающих в удаленных от районных центров населенных пунктов.

Основное содержание модернизации системы обязательного медицинского страхования и условий ее осуществления.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности ОМС, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Следует отметить, что в соответствии с нормами статьи 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся только координация вопросов здравоохранения, т.е. основную ответственность за предоставление населению бесплатной медицинской помощи несут органы государственной власти субъектов Российской Федерации и, в силу прямого указания частей 1 и 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации, органы местного самоуправления.

Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы ОМС. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы ОМС на данном этапе нецелесообразно.

Доминирующим принципом формирования ОМС должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги.

Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;

обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;

устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования;

гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.

Модернизация системы финансирования

Для обеспечения сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам необходимо провести модернизацию системы финансирования ОМС.

Решение основной задачи по расширению и укреплению финансовой базы обязательного медицинского страхования заключается в разработке новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и механизмов, стимулирующих субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта, а также определения источников увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования.

Разработка новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

С 1998 года в Российской Федерации ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Данная Программа разрабатывается с целью:

- создания единого механизма реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделенных для этого финансовых средств;

- повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Разработка и последующая реализация Программы государственных гарантий являются достаточно действенным механизмом планирования структуры и объемов медицинской помощи и необходимых финансовых ресурсов на ее предоставление. Вместе с тем, используемые в процессе планирования показатели (посещения и койко-дни по видам медицинской помощи) не позволяют установить реальную взаимосвязь между объемами медицинской помощи и финансовыми показателями, способами оплаты. Имеющиеся данные о структуре расходов на здравоохранение, составе и объеме оказываемой помощи и состоянии здоровья населения приводят к выводу, что выделяемые на нужды здравоохранения государственные средства расходуются неэффективно.

Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов медицинской помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

Таким образом, в настоящее время следует скорректировать подходы к формированию Программы государственных гарантий, и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения, сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и равенства в получении медицинской помощи.

Порядок формирования Программы государственных гарантий должен включать:

- определение приоритетов (по видам медицинской помощи);

- формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе;

- определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджетные средства и т.д.);

- формирование нормативов объемов медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения (например, установление нормативов средней длительности лечения по видам заболеваний с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса, норм обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п.).

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должна иметь четкие границы и финансовые обязательства с тем, чтобы обеспечить практическую реализацию государственного мандата на получение бесплатной медицинской помощи.

Разработка механизмов, стимулирующих субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта.

В существующей системе ОМС не решена проблема перечисления из бюджетов субъектов Российской Федерации взносов на страхование неработающего населения. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы экономического стимулирования субъектов Российской Федерации на осуществление указанных платежей в полном объеме.

Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя каналы ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает использование методов оплаты за конечный результат. В условиях децентрализации управления и формирования средств ОМС каждая территория стремится построить собственную систему оказания медицинской помощи, создавая весь набор специализированных служб, приобретая для этого дорогостоящую медицинскую технику.

Отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий финансирования здравоохранения, как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них.

Кроме того, ограничены возможности для взаиморасчетов территорий за медицинскую помощь, оказываемую за пределами места проживания больного.

В рамках реформы системы ОМС представляется возможным решать эти проблемы через механизм заключения соглашений субъектов Российской Федерации с Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом России, Минфином России и Минздравом России об обязательном медицинском страховании неработающих граждан в объеме, исчисленном на основе подушевых нормативов взносов и фактической численности неработающего населения в регионе.

Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан должны устанавливаться с учетом нормативов объемов медицинской помощи, нормативов стоимости медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, показателей численности отдельных категорий неработающих граждан, а также уровня социально-экономического развития, состояния здоровья населения, территориальных и демографических особенностей субъекта Российской Федерации, в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.

В случае отсутствия вышеуказанного соглашения за субъектами Российской Федерации сохраняется обязанность обеспечить ОМС неработающего населения, однако порядок его осуществления определяется органами государственной власти субъекта Российской Федерации самостоятельно. При этом обязательное медицинское страхование неработающих граждан остается законодательно определенной обязанностью субъектов Российской Федерации.

Проблемы финансирования медицинских услуг предоставленных гражданам временно находящимся на территории другого субъекта Федерации решаются через активизацию разработанной системы взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС.

Изыскание источника увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования

В 2003 году в ряде регионов предусматривается отработка новых механизмов обязательного медицинского страхования. Дополнительные платежи на оказание адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам по старости в рамках базовой программы ОМС будут осуществляться за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации в размере до 525 руб. в год на одного неработающего пенсионера и составят, ориентировочно, до 1,5 млрд. рублей. Финансирование ОМС из средств Пенсионного фонда Российской Федерации будет осуществляться только в 2003 году.

При этом Пенсионный фонд Российской Федерации в рамках статьи 18 Федерального закона от 31 декабря 2002 г. № 197-ФЗ «О бюджете Пенсионного фонда Российской Федерации на 2003 год» принимает участие в финансировании расходов при соблюдении ряда условий.

С момента введения в действие положений нового закона (2004 г.) дополнительным источником финансирования территориальных программ ОМС должен стать федеральный бюджет.

Финансовые средства федерального бюджета, направляемые на обеспечение страховых взносов на ОМС неработающего населения, будут предоставляться в форме субсидии бюджету субъекта Российской Федерации при условии заключения субъектом Российской Федерации Соглашения и полного перечисления им в территориальный фонд ОМС финансовых средств на обеспечение указанных страховых взносов объемах, предусмотренных Соглашением.

Федеральный подушевой норматив софинансирования страховых взносов на ОМС неработающего населения из федерального бюджета и перечень субъектов Российской Федерации, которые в соответствии с многосторонними соглашениями получают субсидии из федерального бюджета на осуществление страховых взносов на ОМС неработающего населения, будут утверждаться ежегодно Правительством Российской Федерации.

Изучение возможностей и перспектив централизации средств системы ОМС в Федеральном фонде ОМС показало, что при централизации средств единого социального налога в объеме до 1,5 процентных пункта Федеральный фонд ОМС способен обеспечить выравнивание условий финансирования Базовой программы ОМС во всех субъектах Российской Федерации и уже с 2007 г. полностью обеспечить покрытие дефицита территориальных программ ОМС во всех субъектах Российской Федерации.

Разработка и последующая реализация этих механизмов потребует внесения соответствующих дополнений и изменений в Бюджетный Кодекс Российской Федерации и Налоговый Кодекс Российской Федерации.

Формирование механизмов эффективного расходования средств обязательного медицинского страхования..

Для обеспечения целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС необходимо решение следующих ключевых организационно-управленческих задач:

- централизация ключевых элементов управления системой медицинского страхования, основанной на общих для всех регионов и субъектов системы принципах управления и финансирования;

- обеспечение унифицированных подходов к перечню видов, объемам, условиям оказания и требованиям к качеству лечебно-профилактической помощи населению;

- регулирование потребления медицинских услуг различной стоимости путем стандартизации, постановки приоритетов в области потребления медицинской и лекарственной помощи;

- создание экономических стимулов у медицинских организаций к повышению эффективности использования финансовых ресурсов, обеспечению результативности и качества предоставления населению медицинской и лекарственной помощи.

Необходимо создание унифицированной автоматизированной системы экспертизы, которая позволила бы проводить полномасштабный контроль медицинской помощи на всех этапах лечения, всеми медицинскими учреждениями. При этом необходимо отслеживать как соблюдение стандартов лечения, так и использование средств из различных источников финансирования.

На государственном уровне должны быть унифицированы системы учета плательщиков страховых взносов, производителей и получателей медицинских услуг.

Для обеспечения гарантий прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи необходимо создание единого федерального регистра населения РФ, в котором должна содержаться информация о том, в какой из систем медицинского страхования (федеральной или субъекта РФ) застрахован гражданин и кто определен страхователем в отношении этого гражданина.

Дальнейшее развитие должны получить процессы лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических учреждений, причем используемые алгоритмы должны быть едиными для учреждений любой подчиненности и организационно-правовой формы.

Необходимо сохранить закрепление разделения производителей и покупателей медицинских услуг, предусмотрев в системе обязательного медицинского страхования выполнение функций страховщика страховыми медицинскими организациями. Эти субъекты экономически заинтересованы в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала, здравоохранения. Они реализуют в массовом порядке объективную независимую медико-экономическую оценку предоставленной застрахованным медицинской помощи, свободной от ведомственных корпоративных интересов и ориентированную на конкретного пациента, а не на максимальное финансирование сети медицинских учреждений.

Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств ОМС, передаваемых страховым медицинским организациям.

В настоящее время разграничение данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке. Подобное положение существенно затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

Для активизации роли страховщика в реализации механизмов эффективного расходования средств обязательного медицинского страхования и связанной с этим работой по оптимизации сети учреждений здравоохранения необходимо предусмотреть расширение его прав на выбор медицинской организации, предоставляющей медицинскую помощь, и принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества. Однако одновременно необходимо предусмотреть существенное повышение требований к финансовой устойчивости страховых медицинских организаций, что позволит им осуществлять деятельность в системе ОМС отдаленных, малонаселенных и экономически менее развитых регионов в том же объеме, что и в системе ОМС экономически развитых субъектов РФ. Это позволит создать реальную конкурентную среду в системе ОМС и будет способствовать повышению качества обслуживания застрахованных граждан.

При этом необходимо предусмотреть, что обязательным условием деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС должно стать принятие операционного плана распределения средств между отдельными видами и уровнями оказания медицинской помощи, сформированного в соответствии с требованиями экономически эффективного использования ресурсов в системе обязательного медицинского страхования.

Контроль экономической эффективности деятельности страховых медицинских организаций по планированию и оптимизации предоставления медицинской помощи населению должен осуществляться фондами обязательного медицинского страхования совместно с органами управления здравоохранением на основе унифицированных алгоритмов.

Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС

В настоящее время оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, осуществляется из двух источников – средств ОМС и средств бюджета. При этом значительная часть бюджетных ассигнований поступает в медицинские организации, минуя фонды ОМС. В результате стимулы к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала а силу использования в качестве финансово-образующих показателей число коек и посещений, в то время как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности – объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника финансирования здравоохранения с тем, чтобы оплата медицинской помощи осуществлялась по единым правилам для создания предпосылок эффективного хозяйствования, нацеленного на предоставление качественной медицинской помощи.

Определение единого порядка движения финансовых средств будет предполагать разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

В существующей в России системе здравоохранения делается большой упор на стационарную помощь, кроме того, примерно 20-30% больничных коек отдаются так называемым «социальным» пациентам, т.е. больницы выполняют не только медицинские функции, но и социальные, тем самым компенсируя недостатки системы социальной защиты.

Для модернизации сложившихся неэффективных организационно-экономических отношений в системе ОМС необходимо проведение структурных преобразований в отрасли. Это потребует решения следующих задач:

Пересмотр на государственном уровне роли больниц и численности стационарных коек, координируя эту работу с концепцией развития сектора социальной защиты.

Повышение эффективности стационарной помощи, как в клиническом, так и в экономическом плане, с помощью более эффективного управления стационарами.

Преимущественное развитие первичного звена оказания медицинской помощи, перенос акцентов со стационарной к стационарозамещающей помощи.

Переход к системе врачей общей практики на основе комплексной оценки медико-экономической эффективности этого шага.

Разработка внедрение новых клинических протоколов, основанных на принципах доказательной медицины, для повышения клинической и экономической эффективности стационарной помощи.

В существующей системе обязательного медицинского страхования отсутствуют два важнейших звена: профилактика заболевания и реабилитация после перенесенного заболевания. Модернизация системы потребует перераспределения финансовых потоков здравоохранения в сторону значительного увеличения финансирования профилактических и реабилитационных мероприятий. Необходимо выделение в рамках тарифа на медицинскую помощь системы ОМС части, используемой целевым назначением на профилактику заболеваний и реабилитацию пациентов. Профилактика тех неинфекционных заболеваний, которые ответственны за большее число смертей (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания) должна стать основой целевых программ обязательного медицинского страхования на федеральном и территориальном уровнях.

Важным условием модернизации системы ОМС является изменение системы оплаты труда медицинского персонала. При сравнении с широко принятыми международными стандартами, врачи в России пользуются меньшим авторитетом, общественным вниманием и социальным престижем, что, к примеру, демонстрируется низкими доходами врачей, составляющими 66% от среднего уровня заработной платы в России. Мотивация врачей не должна быть основана исключительно на высоких нравственных ценностях, но должна подкрепляться адекватной репутацией в обществе и соответствующей оплатой.

Для решения поставленной задачи необходимо принятие системы оплаты, ориентированной на эффективность. Переход к оплате за конечный результат, сокращение численности, более эффективная ориентация и подготовка врачей может обеспечить основу для достижения этой цели.

Одним из наиболее действенных механизмов оптимизации объемов и структуры оказываемой медицинской помощи являются способы ее оплаты. Унифицированные и персонифицированные способы оплаты могут изменить сохраняющуюся до сих пор тенденцию развития здравоохранения по экстенсивному типу, сформировать оптимальные пропорции между разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, уровнями иерархии организации медицинской помощи.

Необходимо предусмотреть и повышение требований к страховым медицинским организациям, включая выполнение обязательств по обеспечению равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, наличие операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и рациональное использование ресурсов системы ОМС.

С целью предотвращения значительных незапланированных затрат должны быть сформулированы права и обязанности врачей в той же степени, что и защита прав пациентов законом. Необходимым условием модернизации системы ОМС является определение подходов к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и ответственности медицинской организации за ущерб, причиненный пациентам.

Существенным условием модернизации системы ОМС является расширение и законодательное установление новых организационно-правовых форм в здравоохранении. Новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.

Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации обязательного медицинского страхования.

Основной предпосылкой модернизации ОМС является реформирование здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.

Реформирование и реструктуризация системы здравоохранения должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. С этой целью необходимо решить следующие задачи:

Законодательное установление новых организационно-правовых форм и внесение соответствующих поправок в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения

В настоящее время подавляющее число (98%) медицинских организаций существует в организационно-правовой форме «учреждение», которая предполагает:

- выполнение установленных собственником управленческих, социальных и медицинских функций некоммерческого характера;

- полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для выполнения заданий;

- закрепление за учреждением имущества на праве оперативного управления;

- субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения.

Однако форма учреждения для организаций здравоохранения не должна рассматриваться в качестве единственно возможной в силу присущих данной форме недостатков, прежде всего невозможности эффективного хозяйствования, приводящих к сохранению нерациональной сети лечебно-профилактических учреждений, неэффективному размещению и использованию материальных, трудовых и финансовых ресурсов, снижению качества и доступности медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг.

Используемый для учреждений сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов в здравоохранении.

В качестве основной альтернативы учреждению может рассматриваться форма специализированной государственной или муниципальной некоммерческой организации. Основными характерными чертами такой организации должны стать:

- высокая степень самостоятельности и ответственности по своим обязательствам;

- заинтересованность в оказании пациентам лечебно-профилактических услуг высокого качества и необходимого объема;

- имущественный режим, при котором сохраняется право собственности государства (муниципального образования) на ее недвижимое имуществом обеспечивается контроль собственника за ним;

- обязанность организации по выполнению заказа собственника с гарантированным получением средств на его реализацию;

- прозрачность деятельности и участие представителей общественности и пациентов в управлении организацией.

Источниками финансирования данной организации могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая ДМС.

Частные медицинские организации должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность участия в системе ОМС, однако, основная сфера их деятельности - предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования.

Ряд медицинских организаций, выполняющих специальные функции по представлению услуг общественного здравоохранения и не участвующих в системе обязательного медицинского страхования, должны сохранить форму учреждения (например, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы, психиатрической службы, дома ребенка, центры по борьбе со СПИДом и т.п.).

Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер, поскольку предстоит проделать значительный объем работы по подготовке и внесению изменений в федеральное и отраслевое законодательство, реформированию форм и методов государственной, ведомственной, финансовой статистики и отчетности, определению критериев и правил установления заданий учредителя на предоставление лечебно-профилактических услуг, а также определению критериев целесообразности изменения смены организационно-правовых форм медицинских организаций.

Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент на уровне субъектов Российской Федерации.

Установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств ОМС.

По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

При этом возрастание доли финансового участия населения должно сопровождаться увеличением возможностей потребительского выбора, что приведет к развитию сектора общественно-экономических отношений, связанного с формированием экономически мотивированного потребителя лечебно-профилактической помощи, осознающего ответственность за сохранение своего здоровья и свой потребительский выбор. Кроме того, развитие системы страхования должно сопровождаться мерами, позволяющими исключить неформальные платежи от пациентов медицинским работникам, включая изменение системы оплаты труда работников здравоохранения и т.п.

Предусматривается возможность проведения Пенсионным фондом Российской Федерации проверок обоснованности расходования денежных средств в системе ОМС.

Предоставление возможности выхода из системы обязательного медицинского страхования.

В системе ОМС должна быть предоставлена возможность добровольного отказа граждан от участия в ОМС и решения вопроса финансирования медицинской помощи через систему ДМС, в том числе в рамках систем корпоративного медицинского страхования, создаваемых работодателями.

В случае выбора в пользу системы ДМС, обеспечивается право на денежную компенсацию в пользу самого гражданина или работодателя, застраховавшего его по ДМС, через механизм предоставления вычета из единого социального налога в части, направляемой в фонды ОМС, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). Существенным условием определения размера вычета из единого социального налога является сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему медицинского страхования.

Обязательным условием согласования выхода из системы ОМС и установления налогового вычета должно быть наличие полиса ДМС. При этом программа ДМС по объемам и видам медицинской помощи не должна быть ниже Базовой программы ОМС.

За гражданином, вышедшим из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней с любого момента (возможно на условии софинансирования из собственных средств).

Реализация данных положений потребует разработки новой законодательной базы, регулирующей правоотношения в системе ДМС.

Расширение форм и способов участия населения в процессе финансирования развитие негосударственного сектора здравоохранения должно привести к модернизации системы добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование, являясь с 1993 года специальной системой государственного социального страхования по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, в перспективе должно стать составной частью единой системы обязательного социального страхования, построенной на единых принципах.

Информационно-методическое обеспечение функционирования системы ОМС

Информационное и нормативно-методическое обеспечение системы ОМС включает в себя:

а) стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом России);

б) методику ценообразования и порядок взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь (утверждается Правительством Российской Федерации, разрабатывается Минздравом России совместно с Минэкономразвития России и Минфином России);

в) правила оценки качества лечебной помощи (устанавливается Минздравом России);

г) порядок лицензирования медицинских организаций (Минздрав России);

д) информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России);

е) получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебных учреждений (осуществляют страховые компании и территориальные фонды ОМС);

ж) разработку системы персонифицированного учета застрахованных в рамках ОМС и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации). На основе суммарных данных о выборе гражданами страховых организаций Пенсионный фонд Российской Федерации представляет Федеральному фонду ОМС в территориальном разрезе информацию необходимую для определения объема средств, которые необходимо направить в страховые организации. В пределах своих полномочий Пенсионный фонд Российской Федерации и территориальные фонды ОМС ведут проверку использования средств ОМС в субъектах Российской Федерации и оказания медицинской помощи застрахованным.

з) с согласия застрахованных лиц, ведение итоговых (годовых) лицевых счетов, содержащих агрегированные сведения об оказании медицинской помощи и ее стоимости по итогам года, а также ежегодная рассылка выписок из указанных счетов застрахованным лицам (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации);

и) формирование итогового отчета о реализации программы ОМС по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

Информирование населения о реформе системы ОМС.

Информирование населения о реформе ОМС является важнейшим и неотъемлемым компонентом реализации настоящей концепции.

Стратегическими целями информационной политики является достижение со стороны населения знания и понимания:

- предпосылок, целей и задач реформы, а так же механизмов новой системы;

- преимуществ и издержек для граждан;

- прав и обязанностей, возникающих в новых условиях;

- вариантов выбора в новой системе ОМС, и умения делать обоснованный и ответственный выбор;

- позитивного восприятия и доверия новой системе;

- проявления практического интереса к вопросам ОМС.

Главной задачей информационной кампании должно являться разъяснение населению основных аспектов реформирования системы ОМС.

Информационная компания должна производится как до, так и в процессе подготовки и принятия законодательных и иных нормативных правовых актов в реализацию реформы ОМС.

Выводы
Следует признать, что нормы Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» во многом не соответствуют нормам законодательных актов: Бюджетного, Налогового, Гражданского кодексов Российской Федерации, а также Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования».

Разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи, а также неуправляемому росту неформальных соплатежей населения в здравоохранении.

В системе ОМС остается открытым вопрос страхования неработающего населения, поскольку не решена проблема полной и своевременной уплаты органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации страховых взносов на ОМС неработающих граждан.

Отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий реализации Базовой программы ОМС как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них. Централизуемая в Федеральном фонде ОМС часть налоговых платежей недостаточна для оказания целевой финансовой помощи.

Нарушение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи угрожает социальной и экономической безопасности общества. В сложившихся условиях реформирование системы ОМС является неотложной задачей социальной политики государства.

Внедрение новой системы ОМС должно проводиться поэтапно.

Этапность внедрения новой системы ОМС заключается:

- в поэтапном расширении числа регионов-участников;

- в поэтапном расширении охваченных категорий застрахованных;

- в поэтапном повышении уровня централизации единого социального налога;

- корректировке размеров налогового вычета из единого социального налога, предоставляемого при выходе из системы ОМС;

- корректировке пороговых величин дохода граждан, дающих право на выход из ОМС (в случае установления пороговых ограничений на выход из системы).

В 2003 году предполагается отработка порядка финансирования программы ОМС в ряде субъектов Российской Федерации по ОМС неработающих пенсионеров с участием средств Пенсионного фонда Российской Федерации (в объеме 1,5 млрд. руб.). В рамках проекта будут отрабатываться новые механизмы финансирования, учета, контроля и ценообразования. Финансирование программы ОМС из средств Пенсионного фонда Российской Федерации на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам будет осуществляться только в 2003 году. С 2004 года софинансирование программы ОМС будет осуществляться за счет средств федерального бюджета.

Введение нового закона начнется с 2004 года, с поэтапным наращиванием числа регионов, заключивших соглашения, с различной финансовой обеспеченностью программы ОМС неработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будет применяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорий неработающего населения. В полном объеме реформированная система ОМС начнет работу с 2007 года.

Предоставление налоговых вычетов из единого социального налога в пользу граждан, добровольно отказавшихся от участия в системе ОМС, целесообразно начать не позднее 2005 года.

Модернизация системы ОМС позволит обеспечить:

- сбалансированность доходов и обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам, эффективное использование средств ОМС и на этой основе добиться существенного повышения доступности и качества бесплатной медицинской помощи;

- повышение управляемости в системе ОМС на основе четкого разграничения полномочий субъектов и конкретизации категорий застрахованных граждан;

- гармонизацию правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.

Кроме того, развитие системы ОМС позволит расширить возможности рационального планирования структурных преобразований в здравоохранении, создать условия для более эффективного использования ресурсов и повышения качества оказываемой медицинской помощи.