Точка в споре

Источник информации: Вадим Филипков «Точка в споре»

5 марта 2004г.

Министерству по антимонопольной политике удалось доказать, что правительство Ханты-Мансийского автономного округа должно вернуть коммерческих страховщиков на местный рынок обязательного медицинского страхования. Соответствующее решение, отменяющее передачу функций страховщика терфонду ОМС, принял 2 марта Высший арбитражный суд России. Какое значение имеет это событие?

Это очень важное решение, поскольку в субъектах РФ наметилась тенденция вытеснения страховщиков с рынка ОМС. Как известно, Федеральный фонд ОМС разрешает терфондам при отсутствии на конкретной территории страховой медицинской организации выполнять ее функции. Пользуясь этим, в некоторых регионах фонды стали не просто выполнять свои непосредственные обязанности по финансированию и контролю деятельности страховых медицинских организаций, но и работать в качестве таковых самостоятельно, вытесняя страховщиков.

Неопределенность в правомерности таких действий фондов еще более усугубилась, когда был принят закон об основах обязательного социального страхования. Согласно ему, страховщиком по обязательному социальному страхованию могут быть исключительно организации, создаваемые правительством РФ на некоммерческой основе. Это позволило приверженцам самостоятельной работы фондов по ОМС отождествить понятие страховщика по обязательному социальному страхованию с понятием страховой медицинской организации по ОМС и сделать вывод о невозможности участия последних в качестве субъекта ОМС по причине их принадлежности к коммерческим организациям. Поскольку непосредственного подчинения федеральному фонду ОМС терфонды не имеют, а создаются и контролируются органами власти субъектов федерации, то передача функций страховых медицинских организаций фондам происходила на основании решений региональных руководителей.

Таким образом, на сегодняшний день в разных регионах России сложились три основные модели взаимодействия в системе ОМС. Первая - "классическая". В ее рамках заключается договор финансирования между фондом и страховой медицинской организацией, с которой уже заключили договоры страхователи и лечебные учреждения. Деньги от терфонда ОМС поступают страховщику, а страховщик, проверяя объем и качество оказанных медицинских услуг, в дальнейшем направляет их в лечебные учреждения.

Во второй схеме страховая медицинская организация выполняет лишь часть своих функций и только проверяет счета из клиник, но при этом не работает со средствами страховых резервов: она получает из фонда ОМС только компенсацию расходов на ведение дела, а работу системы здравоохранения фонд оплачивает сам.

Третья же схема - когда фонд сам выполняет все функции страховой медицинской организации, сам все выплачивает и все контролирует.

После вмешательства в ситуацию Министерства по антимонопольной политике и рассмотрения дела в Высшем арбитражном суде можно сделать несколько существенных выводов.

Во-первых, вынесенное решение означает, что все многочисленные попытки вывести рынок ОМС из под контроля антимонопольного органа по тому основанию, что этот рынок не является финансовым, а, следовательно, на него не распространяется действие антимонопольного законодательства, не увенчались успехом. Рынок ОМС - финансовый рынок со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Во-вторых, признание правомочности предписания МАП о возврате страховых медицинских организаций на рынок ОМС означает, что коммерческие страховые медицинские организации вправе выполнять свои функции в этой области социального страхования. Таким образом, разрешается вышеупомянутая проблема неправильного толкования закона об основах обязательного социального страхования. Иными словами, нельзя отождествлять понятие "страховщик", содержащееся в основах обязательного социального страхования, с понятием "страховая медицинская организация", приведенным в законе о медицинском страховании.

В-третьих, суд фактически подтвердил законное право страхователя по ОМС выбрать ту страховую медицинскую организацию, с которой он хотел бы работать. Дело в том, что, начав это дело, МАП отреагировал на обращение страхователя. Это было одно из предприятий ХМАО, которое попытались принудить перезаключить договор страхования с фондом ОМС.