Интервью с М.Дмитриевым, заместителем министра экономического развития и торговли:"Со страхом и упреком".

Процесс реформирования отечественного здравоохранения обещает быть чрезвычайно болезненным. Выяснилось, что государственным лечебным учреждениям нынешняя система обязательного медицинского страхования пока что противопоказана.

На прошлой неделе заместитель министра экономического развития и торговли Михаил Дмитриев сделал несколько принципиально важных заявлений, касающихся реформы здравоохранения. По словам замминистра, перестройка отрасли идет не так, как было намечено. Пакет законов, необходимый для модернизации медицинской сферы, будет внесен в Думу на год позже первоначального срока - весной 2004-го. Эксперимент по реформированию системы обязательного медицинского страхования (ОМС) с участием Пенсионного фонда продолжается в шести регионах страны уже полгода, но похвастаться реформаторам пока нечем. Сложившуюся ситуацию в интервью "Итогам" прокомментировал сам Михаил Дмитриев.

- Mихаил Эгонович, реформа системы обязательного медицинского страхования фактически приостановлена. Почему?

- Главная проблема заключается в том, что Министерство финансов пока не сформулировало свою позицию по вопросу о финансово-экономическом обосновании законов. На будущий год будут приниматься решения о снижении единого социального налога. Поскольку эти решения затрагивают всю систему социального страхования - Пенсионный фонд, систему соцстраха и медицину, - то Министерство финансов обеспокоено тем, что во всех этих фондах может образоваться значительный дефицит, и пытается сейчас составить прогноз ситуации. В связи с этим возникли дополнительные трудности по оценке стоимости программы медицинского страхования на долгосрочную перспективу. Надеюсь, мы урегулируем их в ближайшие две-три недели. Не могу сказать точно, когда закон об обязательном медицинском страховании будет рассмотрен на заседании правительства. Мы постоянно получаем дополнительные замечания от Министерства финансов. В августе мы сняли около тридцати замечаний, сейчас к нам поступило еще примерно столько же. И когда закончится этот процесс, я пока сказать не готов. От оперативности или инертности Минфина сейчас зависит судьба российского здравоохранения. Если он протянет хотя бы еще три месяца, то мы имеем высокие шансы провалить эту реформу.

- Провалить или отодвинуть?

- У слова "отодвинуть" в данном случае конкретная цена. Срок окончания реформы - 2008 год. Это при условии, если мы внесем закон в Государственную думу в начале весенней сессии и Дума успеет принять его до середины 2004 года. Во второй половине года нам придется принять еще более 20 нормативных актов правительства, очень детальных и сложных, чтобы закон действительно можно было применять с 2005 года. Если что-то из этого не получится, то мы автоматически сдвигаем реформу на 2006 год. Как в этот период финансировать эксперимент Пенсионного фонда? Едва ли возможно будет просто прекратить эксперимент по медстрахованию неработающих пенсионеров в десятках регионов и вернуть систему в исходное состояние. Между тем в 2006 году у Пенсионного фонда уже не останется средств на финансирование эксперимента. Если будет принято решение по снижению единого социального налога, Пенсионному фонду потребуются дотации на эти цели из федерального бюджета. Честно говоря, я не знаю, как увязать все эти противоречия друг с другом в ситуации, когда нет четкой позиции Минфина по этому вопросу. Эта задержка очень тревожит нас.

- А может, реформа должна пойти каким-то другим путем?

- Стадию концептуальных дискуссий мы завершили примерно год назад, когда прошли последние стратегические развилки. Я думаю, на сегодня все ведомства понимают, что возвращаться назад бессмысленно и опасно. За последние три года, пока шла работа над этим законом, обсудили большинство таких вопросов по нескольку раз со всеми ведомствами, профсоюзами и работодателями: многократно взвешивали плюсы и минусы каждого варианта, и чуть ли не под каждую из возможных стратегий у нас есть отдельный вариант закона. Поэтому сегодня мы считаем, что нужно максимально быстро двигаться вперед. Есть такое понимание у Минфина, хотя работа, к сожалению, движется медленно.

- А как вы оцениваете эксперимент Пенсионного фонда?

- Я вхожу в комиссию, которая занимается наблюдением за ходом эксперимента, через нее проходят все основные решения. Должен сказать, что отбор регионов проходит весьма тщательно и требования, которые им выдвигаются для включения в эксперимент, являются весьма жесткими. Безусловно, сам факт участия большого числа регионов в этом эксперименте намного облегчит запуск реформы через год или полтора.

- Какие проблемы были выявлены в ходе эксперимента?

- Когда мы совместно с Пенсионным фондом начали проработку ситуации в тех регионах, которые захотели участвовать в эксперименте, выяснилось, что практически во всех готовность к работе в условиях реального медицинского страхования была очень низкой. Не были компьютеризованы системы учета в лечебных заведениях, отсутствовали методика ценообразования, медико-экономические стандарты, возникли проблемы с учетом застрахованных, потому что реестры фондов ОМС не совпадали с данными персонифицированного учета Пенсионного фонда. Кроме того, в большинстве регионов платежи за неработающее население были очень низкими. Серьезной проблемой для регионов оказалось обеспечить свою долю финансирования. По условиям эксперимента Пенсионный фонд выделял регионам деньги лишь в том случае, если половину средств они внесут сами. Сегодня в большинстве регионов средства, которые уплачиваются в фонды медицинского страхования за неработающее население, децентрализованы. Они распределены по бюджетам муниципальных образований: таких на территории каждого субъекта может быть десятки или сотни. Естественно, работать со всеми этими бюджетами с точки зрения проверки их дисциплины, распределения объемов внесения средств в территориальный фонд и наведения хотя бы элементарного порядка - задача абсолютно неподъемная и неосуществимая. Так что еще одной проблемой была централизация этих средств. И, наконец, во многих регионах-добровольцах страховые медицинские организации фактически не работали или были организованы по монопольному принципу, то есть одна компания осуществляла обслуживание конкретных территорий. В этом случае мы ставили задачу субъектам Федерации проводить тендер по отбору и привлечению дополнительных страховых организаций.

- В России нет медицинских стандартов, никто не знает, сколько реально стоят медицинские услуги. Можно ли решить эти проблемы, только регулируя финансовые потоки?

- Пример успешно работающих в системе медицинского страхования регионов показывает, что нормативной базы, которая в принципе разработана в стране, вполне достаточно для того, чтобы получить хорошие результаты. Есть пример Самарской области, работающей в режиме медицинского страхования в полном объеме уже семь или восемь лет. Он показывает, что нормально организованная система позволяет, по российским меркам, предоставлять медицинскую помощь эффективно. Коечный фонд в Самаре в расчете на тысячу жителей ниже, чем в среднем по России, и ниже, чем в неэффективных с этой точки зрения регионах, а показатели здравоохранения одни из самых благополучных. Проблема в том, что система медстрахования в условиях хронического недофинансирования не способна работать эффективно. Как только стало известно, что систему можно наполнить деньгами и что на это даются федеральные средства, регионы тут же построились в очередь. И выяснилось, что некоторые, казалось бы, непреодолимые проблемы решаются очень оперативно. Регионы быстро утвердили расценки на услуги, провели компьютеризацию учета лечебных учреждений. Причем делали это буквально за два-три месяца. С точки зрения стандартов, конечно, оценка издержек и затрат, возникающих в системе здравоохранения, - задача непростая. И наверняка в момент запуска новой системы мы не всегда будем иметь четкое представление о том, во сколько действительно обходится оказание медицинской помощи. Вся система учета, структура потребления ресурсов сейчас устроены так, что искажают информацию. Система организована по затратному принципу, поэтому потребляет все доступные ей ресурсы, в том числе труд специалистов в завышенных объемах. И нужно определенное время, прежде чем она перестроится, адаптируется к ситуации, когда избыточные расходы не будут стимулироваться. На этой основе мы сможем уже более объективно оценить, сколько стоят сегодня медицинские услуги. Но даже грубые расчеты, которые мы сейчас имеем, все равно позволят относительно полно оплачивать реальные услуги. В течение переходного периода, я думаю, вопросы ценообразования можно отработать тщательнее, потому что закон будет вступать в силу поэтапно. Впервые регионы начнут жить по новому закону, надеемся, через год - с 1 января 2005 года, а полностью территорию страны он может охватить к 2008-му.

- Ключевая проблема не в том, чтобы дать денег, а в том, чтобы получить в результате правильный механизм ОМС. Он будет вырабатываться в каждом регионе по-своему?

- В стране с таким географическим разнообразием, как Россия, установить единую структуру цен для всех территорий и единообразное финансирование нельзя. Более того, в механизмах финансирования поликлиник, стационаров должна соблюдаться дифференциация. Где-то возможно применение клинико-диагностических групп, где-то нормативное подушевое финансирование, где-то финансирование за пролеченного больного. Могут быть самые разные подходы к этому вопросу. Но некие общие правила и ограничения должны быть едиными по всей стране. В частности, едиными станут методические основы для определения тарифов на услуги. Регион может, исходя из повышенной себестоимости оказания услуг, установить более высокие тарифы. Но в этом случае он должен компенсировать завышение за счет собственных ресурсов.

- Как Министерство здравоохранения участвует в реформе, за рамками которой остаются подведомственные этой структуре бюджетные организации?

- Все, что касается содержания лечебной деятельности и медицинских технологий, - епархия Минздрава. Никто в финансовых ведомствах и в Фонде медицинского страхования не будет пытаться устанавливать медико-экономические стандарты, медицинские протоколы, требования к качеству медицинской помощи - то, без чего система медицинского страхования работать не сможет. Кроме того, в его компетенцию будет входить еще одна важная задача - реструктуризация лечебной сети здравоохранения. Сегодня на федеральном уровне сложилось четкое понимание, что лечебные учреждения, действующие в форме госучреждения, как это сегодня закреплено гражданским кодексом, полноценно в системе медицинского страхования работать не могут. Сегодняшнее медицинское учреждение - это организация, созданная для существования в условиях сметного финансирования, когда учредитель автоматически гарантирует покрытие всех нормативных затрат. В системе медицинского страхования никто никаких гарантий на себя не берет. Успех или неуспех организации всецело зависит от того, какие объемы услуг она оказала застрахованному пациенту. Важно исключить существование двух систем внутри одной организации: нелогично, с одной стороны, дать ей возможность зарабатывать деньги, а с другой - автоматически покрывать ее затраты. Преобразование большей части учреждений, которые будут работать в системе медицинского страхования, в новые организационно-правовые формы - задача, которую невозможно решить без участия органов здравоохранения. Ведь именно они являются учредителями наших больниц и поликлиник.

Алла Астахова
31.10.2003 г.

http://www.welcomehome.ru/post/10643/