Экономические проблемы реформы здравоохранения в России

Источник информации: Материалы международной конференции “инвестиционный климат и перспекивы экономического роста России” ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

М.Дмитриев

Данная работа посвящена вопросам проведения реформ в области финансирования здравоохранения в Российской Федерации в период после финансового кризиса августа 1998 г. Главной проблемой, с которой сталкивается российское здравоохранение в условиях обострения экономического кризиса, является финансовая необеспеченность государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. За период с 1991 г. по 1998 г. расходы государства на здравоохранение сократились в сопоставимом выражении на 33%. Между тем, государственные гарантии предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи не менялись.

Характер дальнейшей эволюции системы финансирования здравоохранения, и в частности системы обязательного медицинского страхования (ОМС), будет определяться способом разрешения указанной проблемы. Для обеспечения сбалансированности финансовых ресурсов и обязательств в системе здравоохранения необходим пересмотр государственных гарантий в области здравоохранения и социального страхования. В докладе приведены вариантные оценки уровня финансовой обеспеченности государственных гарантий медицинского обслуживания населения и анализ возможных путей восстановления соответствия между гарантиями государства и их финансированием.

Введение ОМС в России рассматривалось не только как средство улучшения финансирования здравоохранения, но и как способ повышения качества медицинской помощи на основе развития управляемой конкуренции и расширения возможностей выбора для пациентов. Дальнейшее развитие системы ОМС требует реализации комплекса мер, направленных на устранение двоевластия и дублирования в системе управления ОМС, повсеместное введение подушевого финансирования страховых медицинских организаций из фондов ОМС, усиление требований к деятельности страховых медицинских организаций, расширение участия страховых компаний в управлении организацией предоставления медицинской помощи застрахованным, а также обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе ОМС.

1. Введение

Переход от бюджетной системы финансирования к системе ОМС является стержнем реформирования здравоохранение в России в 90-е годы.
Состояние российского здравоохранение в конце 90-х годов характеризуется с экономической точки зрения двумя ключевыми проблемами:

- несбалансированностью государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;

- незавершенностью введения страховой системы финансирования здравоохранения; эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования.

Введение медицинского страхования рассматривалось прежде всего как средство получения гарантированных источников финансирования и увеличения финансирования потоков в здравоохранение. Взносы работодателей отчасти сдемпфировали значительное снижение бюджетных ассигнований. Хотя расходы государства на здравоохранение сократились в меньшей степени, чем на образование и сферу культуры, этих средств недостаточно для содержания существующей сети медицинских учреждений.

Введение медицинского страхования преследовало вторую важную цель - повышение эффективности системы здравоохранения. Достичь этого предполагалось руководствуясь следующими принципами:

- организационное разделение тех, кто предоставляет медицинские услуги, и тех, кто их оплачивает;

- стимулирование конкуренции между производителями услуг за получение финансовых средств;

- стимулирование конкуренции между покупателями, которые выступают посредниками между населением и медицинскими учреждениями, за привлечение средств населения;

- обеспечение права пациентов на выбор врача, медицинского учреждения и посредника.

Первоначальная концепция реформирования здравоохранения предполагала введение модели ОМС с конкуренцией частных страховщиков в роли покупателей медицинских услуг. Принятый в 1991 г. Закон РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" устанавливает, что страховщиками в системе ОМС являются страховые медицинские организации. В 1993 Верховный Совет РФ разрешил временно выполнять функции страховщиков филиалам территориальных фондов ОМС. Разрешение было дано на один год. Однако, до настоящего времени в российской системе медицинского страхования существует два типа страховщиков: 1) страховые медицинские организации, как правило, негосударственные коммерческие организации и 2) филиалы территориальных фондов ОМС - подразделения государственных учреждений. В 1997 г. в 42 субъектах РФ функции страховщиков выполняли только страховые компании, в 23 - только территориальные фонды ОМС, в 22 - те и другие.

Территориальные фонды ОМС должны аккумулировать обязательные взносы работодателей на медицинское страхование работающих и платежи из местных бюджетов на медицинское страхование неработающих. В реальности платежи производятся в объемах, недостаточных для финансирования программ ОМС. В 1997 г. фонды ОМС аккумулировали лишь 37,5% стоимости базовой программы ОМС.

Достоверные оценки наличия и степени конкурентной борьбы между страховщиками затруднены. Общепринятым является мнение об отсутствии такой борьбы. В итоге ожидаемые позитивные эффекты деятельности новых субъектов в системе здравоохранения пока не проявились с достаточной определенностью.

Вопрос об оправданности сохранения негосударственного страхования остается дискуссионным. Является ли конкуренция необходимым условием эффективной деятельности страхования? Может ли быть позитивный эффект от деятельности негосударственных страховых организаций при отсутствии конкуренции? Анализ данных проблем и изучение возможных путей их разрешения является предметом данного исследования.

Во втором разделе доклада приведены вариантные оценки уровня финансирования обеспеченности государственных гарантий медицинского обслуживания и анализ возможных путей восстановления соответствия между гарантиями государства и их финансированием.

Третий раздел отчета посвящен анализу институциональных условий эффективности деятельности страхования в системе ОМС.

Четвертый раздел содержит рекомендации для политики государства в вопросах организации ОМС.

2. Финансовое обеспечение государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи

2.1. Уровень финансовой обеспеченности государственных гарантий в 1997-1998 гг.

Требуемые затраты на оказание медицинских услуг в объемах, достаточных для обеспечения государственных гарантий, составляли в 1997 г. 3,68% ВВП, а в 1998 - 3,85%. Эти оценки не учитывают расходы на высокоспециализированную медицинскую помощь и амортизацию и приобретение нового медицинского оборудования. Суммы расходов на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ и взносов составили в 1997 г. 3.27% ВВП, в 1998 - 2.93%.

При этом идет процесс фактического замещения бесплатных медицинских услуг платными и развитие системы теневой оплаты. Причем большая часть расходов населения на медицинскую помощь имеет характер полуофициальных со-платежей за помощь, которая должна предоставляться бесплатно.

В 1998 правительство приняло Программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Она не изменяет перечень бесплатных медицинских услуг, но предполагает трансформировать структуру оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких видов, например, уменьшить объем лечения в стационарах и переместить его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания.

2.2. Возможные варианты нахождения баланса между государственными гарантиями по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью и финансовыми средствами, обеспечивающими их выполнение

Были рассмотрены два сценария возможных поступлений средств в 1999 г. В обоих предполагалось, что ставка взносов работодателей остается неизменной (3,6% от фонда оплаты труда). Расчеты проводились исходя из величины номинального ВВП в 1998 г. и предполагаемого снижения реального ВВП за 1998-1999 гг. на 10%.

Сценарий 1. Оптимистический: сохранение в 1999 собираемости страховых взносов и налогов в территориальные бюджеты на уровне 1997 г.;

Сценарий 2. Пессимистический: падение страховых взносов в 1999 по сравнению с 1997 на 7% и снижение собираемости налоговых поступлений (в денежном выражении) в территориальные бюджеты на 25% при годовых темпах инфляции свыше 100%.

Результаты расчетов приведены в таблице 1.

Таблица 1.

*Варианты 1 и 3 соответствуют оптимистическому сценарию, 2 и 4 - пессимистическому.
** Сокращение стоимости программы государственных гарантий: объем стационарной помощи на плановую госпитализацию сокращен в 2 раза: с 30 до 15% от общего объема госпитализации.

В обоих сценариях возможные поступления средств в систему здравоохранения не позволяют выполнить принятую Правительством программу государственных гарантий в полном объеме. Наименее болезненным вариантом ее сокращения было бы уменьшение объемов стационарной помощи, оказываемой при плановой госпитализации (варианты 3, 4 в таблице 1).

При сохранении неблагоприятных обстоятельств дефицит предлагается покрывать посредством:
- сокращения стоимостных объемов предоставления медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий в реальном выражении;
- пересмотра обязательств государства:
1) введения со-платежей граждан или
2) создания единой системы обязательного медико-социального страхования и перераспределения собираемых в ее рамках взносов в пользу ОМС за счет сокращения расходов на социальное страхование.

3. Роль страховщиков в системе обязательного медицинского страхования

Деятельность страховых медицинских компаний в системе ОМС подвергается сильной критике. По оценке Федерального фонда ОМС, не более трети страховых компаний в системе ОМС действуют активно. Остальные лишь перечисляют медицинским учреждениям финансовые средства, получаемые от фонда ОМС, оставляя посреднические проценты на ведение дел, и не занимаются контролем за расходованием средств, за качеством медицинских услуг.

С 1997 г. началось сокращение числа страховых компаний, действующих в системе ОМС, как вследствие административных решений в 1997 г., так и в результате финансового кризиса в 1998 г. В Государственной Думе уже более двух лет лежит законопроект, внесенный Правительством еще в 1996 г., исключающий негосударственные страховые организации из числа субъектов ОМС. Вопрос об оправданности сохранения негосударственных страховых медицинских организаций в системе ОМС приобрел особую актуальность.

Наличие конкуренции между покупателями медицинских услуг создает более благоприятные условия для повышения эффективности использования ресурсов, но не является достаточным условием для этого. При слабости или отсутствии конкуренции между покупателями, но сильном давлении государства, деятельность покупателей может быть эффективной при следующих условиях:

- наличие хорошо специфицированных требований к структуре, объему, качеству, стоимости медицинской помощи, соблюдение которых должен обеспечить покупатель;

- соблюдение государством условий финансирования покупателя, обеспечивающими его экономическую заинтересованность в эффективном хозяйствовании (стабильное финансирование по подушевым нормативам, дифференцированным с учетом различий в рисках заболеваемости и пересматриваемым не чаще одного раза в год);

- наличие требований к эффективности использования государственных средств, передаваемых покупателю;

- невысокие издержки контроля за соблюдением установленных требований;

- наличие ощутимых санкций за невыполнение установленных требований и неотвратимость их применения в случае идентификации нарушений;

- достаточная информированность и квалификация покупателя для принятия обоснованных решений по выбору более рациональных вариантов организации медицинской помощи.

Реальные условия деятельности страховых организаций и фондов ОМС в России не соответствуют теоретическим предпосылкам их эффективной деятельности.

В России нет единой государственной системы медико-экономических стандартов (протоколов) лечения заболеваний, которые устанавливали бы детальные требования к объему, качеству и стоимости медицинских услуг, оплачиваемых за счет государственных средств.

Требования государства к рациональности использования средств декларативны, плохо специфицированы. Должным образом не обеспечивается контроль за использованием бюджетных ассигнований. Главная проблема заключается в несбалансированности программ ОМС и их финансового обеспечения. В результате средства, перечисляемые страховщикам, не обеспечивают полного покрытия расходов по предоставлению застрахованным гарантируемой медицинской помощи. Нередко значения подушевых нормативов, по которым фонды ОМС перечисляют средства страховым медицинским организациям, меняются несколько раз в году, что лишает смысла усилия по экономии средств.
Поэтому и нельзя рассчитывать, что условия деятельности страховщиков будут заставлять их действовать эффективно.

Неочевидность позитивных эффектов от деятельности страховщиков порождает стремление органов власти сократить их число и снизить расходы на их содержание. На это направлены процедуры аккредитации - административного отбора "наиболее эффективных" организаций, введенные в некоторых регионах. Подобная аккредитация предстает как средство формального институционального закрепления сложившихся социальных сетей и повышения их устойчивости за счет сужения круга участников.

Вместе с тем в деятельности российских страховщиков есть примеры инноваций, создающих условия для более эффективного использования ресурсов в системе ОМС. К числу таких эффективных институциональных нововведений можно отнести создание автоматизированных систем учета объемов медицинских услуг и автоматизированных систем лекарственного обеспечения, введение вексельного обращения, внедрение пластиковых магнитных карт для автоматизированного учета медицинской помощи, инициация введения институтов, определяющих требования к результативности использования средств ОМС, внедрение рыночных процедур распределения ресурсов и др.

Но эти примеры являются исключениями. Если не стимулировать конкуренцию и не усиливать давление государства, то страховщики оказываются лишними посредниками в системе общественного финансирования здравоохранения. Для внедрения и соблюдения соответствующих требований нужны усилия государства. Желания прикладывать такие усилия не просматривается. Наоборот, региональные органы власти проводят политику вытеснения страховых компаний из системы ОМС.

4. Заключение. Рекомендации для политики

Обеспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой соответствующих государственных гарантий, с финансовыми ресурсами и соблюдение государством обязательств по финансированию программы являются центральными направлениями решения экономических проблем российского здравоохранения. Для обеспечения такой сбалансированности необходим пересмотр государственных гарантий в области здравоохранения и социального страхования.

Сохранение модели ОМС с частными страховщиками открывает стратегическую перспективу развития конкуренции между покупателями медицинских услуг в системе общественного финансирования и повышения его эффективности за счет сочетания двух сил: давления государства и конкурентного давления. Напротив, выведение страховых медицинских организаций из числа субъектов ОМС закрывает такую стратегическую перспективу.

Дальнейшее развитие системы ОМС требует реализации следующих мер:

- преодоление двоевластия в финансировании медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС: превращение фондов ОМС во всех субъектах РФ в единственных держателей средств для финансирования программ ОМС;

- введение общегосударственных требований к объему и качеству медицинских услуг со степенью детализации, достаточной для однозначного оценивания затрат;

- обеспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий, с финансовыми ресурсами;

- повсеместное введение подушевого финансирования страховых организаций из фондов ОМС и разрешение страховщикам оставлять в качестве доходов определенную часть разницы между объемом получаемых ими ресурсов и затратами на обеспечение медицинской помощи в соответствии с программой ОМС;

- усиление требований к деятельности страховых медицинских организаций. Добиться этого можно двумя разными путями: введением процедуры аккредитации или расширении лицензионных условий деятельности страховщиков в системе ОМС;

- поддержка участия страховых компаний в управлении организацией предоставления медицинской помощи застрахованным;

- обеспечение прозрачности расходования средств ОМС фондами ОМС, страховыми компаниями, медицинскими организациями.

Реализация всех перечисленных нововведений потребует значительных затрат, но если этого не сделать, то деятельность страховщиков не будет эффективной, и тогда с экономической точки зрения правильнее упростить существующую модель ОМС. Однако представляется, что перечисленные выше требования могут быть реализованы при наличии политической воли со стороны государства.