Н. Мелянченко, профессор: "Министерство здравоохранения и социального развития: новые возможности управления".

Позволит ли созданная недавно структура Правительства России восстановить утраченные в переходный период функции здравоохранения?

Временной период неустойчивых социально-экономических отношений, который неизбежно последовал за процессами распада СССР и демонтажа тоталитарной системы государственного управления, обычно характеризуют как переходный. Уже само понятие "переход" в этом случае обнадеживает, так как подразумевает эволюцию, прогресс и ассоциируется с полезными для общества процессами развития. Однако наивно было бы полагать, что масштабные изменения, происходящие в нашем здравоохранении, изначально кем-то задумываются и реализуются исключительно в интересах населения. В это время в обществе происходят сложные и не всегда полезные и логичные с точки зрения экономики и демократии процессы перераспределения сфер влияния и формирования новой правящей элиты.

90-е годы сопровождались внедрением в медицинскую отрасль жестких рыночных отношений, сокращением реальных управляющих функций государства и активным развитием схем финансового и административного посредничества. Вполне естественным стало и то, что первые аналитические исследования проблематики переходного периода исходят в основном от специалистов в области экономики, финансов и права, а не от социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения. Обращает на себя внимание оптимистичный характер выводов и перспектив дальнейшего развития отрасли на основе складывающейся организационной модели. Между тем революционные процессы, произошедшие в здравоохранении России, естественно, не исчерпываются изменениями в его финансово-экономической и законодательной сфере. Требуют обсуждения и другие компоненты службы охраны здоровья как сложнейшей биосоциальной системы, существенно влияющей на многие аспекты жизнедеятельности общества.

От медобслуживания к здравоохранению
Одной из проблем переходного периода стало нарастающее противоречие между формальными функциями государственных органов управления в центре и на местах, призванных обеспечить требования Конституции, и их реальной возможностью контролировать экономику отрасли и отвечать по обязательствам государства. Это, в частности, проявилось существенным ограничением дееспособности Минздрава в выполнении ключевых системообразующих функций в координации компонентов системы здравоохранения. (Я, конечно, имею в виду не сложившееся в обществе упрощенное бытовое понимание слова "здравоохранение" как некой системы медицинской помощи, а то, что в наиболее общем смысле можно характеризовать как систему страхования здоровья населения.) Поэтому, прежде чем приступить к построению рациональной структуры нового министерства и территориальных органов управления, логично было бы рассмотреть функцию самого государства в схемах организации и управления отраслью.

Это необходимо сделать еще и потому, что идеология очередного проекта закона об ОМС и подготовленная прежним Минздравом программа реструктуризации здравоохранения ориентированы на дальнейшую коммерциализацию отрасли и децентрализацию управления. А это не совсем согласуется со ставшей недавно известной позицией Президента и Правительства РФ, касающейся усиления социальной ответственности государства в вопросах охраны здоровья населения.

Для лучшего понимания необходимости точного определения первичной функции государства как ключевого вопроса любой концепции развития и обязательного соответствия ей моделей здравоохранения и страхования рассмотрим некоторые общие вопросы построения систем охраны здоровья населения.

Начнем с истории. Вспомним, что в мировой практике те или иные варианты государственного вмешательства в процесс медицинского обслуживания населения возникли сравнительно недавно. До этого долгое время существовали развитые коммерческие страховые отношения. Причем различные системы медицинского страхования граждан, использующие принципы коллективной (локальной) или общественной (всеобщей) солидарности, тоже в свое время возникали как альтернатива более примитивным рыночным отношениям, практиковавшимся ранее во взаимоотношениях между врачами и пациентами.

Самой простой и наименее ориентированной на поддержку социально незащищенных слоев населения, была, конечно, система медицинского обслуживания, основанная на прямых экономических взаимоотношениях пациента и врача и законах рыночного регулирования спроса и предложения.

Второй этап развития отрасли связан с внедрением различных форм медицинского страхования, так как с совершенствованием лечебных технологий и удорожанием стоимости медицинской помощи возникла необходимость привлекать деньги "пока здоровых" для лечения "уже больных". Экономические интересы страховщиков побуждали их заботиться о снижении заболеваемости застрахованных. Это послужило толчком к развитию системы медико-профилактического обслуживания. А уже эта система с расширением схем государственного регулирования и активным перераспределением ресурсов как от здоровых к больным (принцип коммерческих страховых сообществ), так и от богатых к бедным и от молодых к старым (принцип социального государства) начала постепенно преобразовываться в полноценную модель общественного здравоохранения. То есть она включала все необходимые для этого подсистемы оздоровительного, профилактического и медицинского обслуживания.

По большому счету эволюцию мировых систем здравоохранения можно представить как историю постепенного нарастания конфликта интересов пациентов и врачей, затем врачей и страховщиков и в настоящее время страховщиков и государства. А процесс формирования устойчивых организационных моделей (их к сегодняшнему дню известно пять) - как историю поиска и нахождения удачных временных компромиссов между сторонами (баланс).

Говоря об особенностях эволюции отрасли, нужно обратить внимание читателей на то, что сфера здравоохранения, как сложная социально ориентированная система, практически не способна эффективно развиваться на основе классических рыночных отношений. Слишком уж специфическими свойствами обладает "товар" и необычное положение на рынке занимают производители услуг. К тому же основными потенциальными потребителями медицинской помощи являются самые бедные, старые и больные члены общества, а вовсе не молодые, здоровые и богатые, у которых концентрируются основные финансовые ресурсы.

Тем не менее, как и в промышленном секторе, развитие социально-экономических отношений требует периодической смены моделей здравоохранения. Ведь без обязательного страхования не построить систему медико-профилактического обслуживания населения, так как, при сохранении у пациентов функции покупателя, самим врачам невыгодно заниматься профилактикой.

А без развитой системы государственного регулирования и некоммерческого перераспределения ресурсов, на одном ОМС не построить эффективную систему охраны общественного здоровья. Сам факт существования коммерческих страховщиков обусловлен тем, что люди болеют.

И все-таки в мире сохраняется известное разнообразие моделей здравоохранения, а поиск рационального соотношения плана и рынка в отрасли остается предметом жарких дискуссий. Это закономерно, так как у каждого государства своя история и свой уровень социальных отношений в обществе. В связи с этим эффективность систем здравоохранения и страхования зависит не столько от базовых характеристик модели, сколько от степени их адекватности общественно-политическому устройству страны. И все же мировая практика показывает, что наибольший уровень социальной защиты населения (при сопоставимых затратах на содержание) достигается там, где все элементы триады (пенсионное обеспечение, социальное страхование и медицинское обслуживание) имеют государственный характер и подчинены одному органу управления.

Поэтому в последние десятилетия расширение государственного регулирования медицинской деятельности является стратегическим направлением развития мирового здравоохранения. В научной литературе более чем достаточно доказательств, подтверждающих простую истину - темпы социально-экономического развития любой страны напрямую зависят от способности государства блокировать имущественную конкуренцию граждан в возможности получения доступа к системе образования и здравоохранения.

Обсуждая регулирующую функцию органов управления, необходимо отметить, что все современные системы здравоохранения обязательно содержат элементы конкурентных отношений, без которых невозможно было бы обеспечить их работу в оптимальном режиме. Но это очень специфический рынок, основанный на особых законах взаимодействия участников и мощной балансирующей функции государства. И очень чувствительный к некомпетентному вмешательству и внедрению принципов обычного потребительского рынка.

Поэтому в настоящее время в мировой практике все большее признание получает так называемая перевернутая модель рынка в здравоохранении. Она основана на следующем:

активная конкуренция уровней общественной системы охраны здоровья;

ограниченная плановая конкуренция производителей, относящихся к одному уровню обслуживания;

отсутствие значимых конкурентных отношений за доступ к ресурсам отрасли со стороны потребителя.

Ключевое значение при построении такой модели имеют грамотное распределение системы общественного здравоохранения на уровни обслуживания, уточнение ролевой функции органов управления и использование современных способов стандартизации и тарификации медико-профилактической деятельности, способствующих самоорганизации структуры учреждений под воздействием функции органов управления.

Развитие многоуровневой структуры
Прогрессивное сокращение доли ресурсов отрасли, находящихся под непосредственным управлением государства, создает иллюзию того, что наше общество расходует на здравоохранение значительно меньше средств, чем это происходит на самом деле. Между тем главной особенностью функционирования общественной системы здравоохранения является то, что при появлении слабости (или намеренной дезориентации) регулирующих функций государства расходы на ее содержание могут только увеличиваться.

Вторым по значимости фактором, определяющим затратность системы, считается то, насколько оптимально выстроены схемы управления и финансирования, а также структура учреждений отрасли. Оптимизация структуры здравоохранения и рационализация схемы ее управления являлись одним из главных идеологических обоснований реформы 90-х годов, хотя проводились они в рамках все той же устаревшей двухуровневой системы (поликлиника - стационар) и использования неадекватной для сложившейся организационной модели схемы страхования. На самом деле оптимизация сети учреждений и рационализация расходов на их содержание вряд ли возможны без построения многоуровневой структуры отрасли и появления реальной конкуренции между уровнями обслуживания населения. Но для этого необходимы принципиально иная идеология государственного регулирования и другая схема управления.

Постепенный переход от двухуровневой системы медицинского обслуживания (первичное - госпитальное) к трехуровневой (первичное - патронажное - госпитальное) позволил бы приблизить отечественную систему организации здравоохранения к более прогрессивной модели охраны здоровья демократически развитых государств. Речь идет о тех странах (Франция, Германия, Швеция, Швейцария, Австралия, Япония и другие), где в последние десятилетия все активнее развивается четырехуровневая общественная система охраны здоровья, первый уровень которой представлен развитой сетью муниципальных и общественных учреждений, обеспечивающих формирование и поддержание здорового образа жизни населения.

Распределение видов обслуживания на уровни там выглядит следующим образом: оздоровительное - профилактическое (или первичное медицинское) - патронажное медицинское - госпитальное медицинское обслуживание. Причем в отношении производства основных лечебных услуг в ряде государств (например, в США) патронажный уровень занимает доминирующее положение. (Подробное описание работы патронажного уровня и межуровневых конкурентных отношений я постараюсь сделать в одной из следующих публикаций.)

В передовых странах Запада в настоящее время уже проявилась тенденция к дальнейшему увеличению экономически самостоятельных уровней обслуживания. Видимо, в недалеком будущем произойдет окончательное разделение профилактического обслуживания на отдельные системы (уровни) первичной и вторичной профилактики. Еще более заметным выглядит процесс дифференциации врачебных функций патронажного и госпитального уровня обслуживания на такие самостоятельные группы, как врачи-диагносты и врачи-лечебники. Это дает основание предположить возможность организационного и технологического "расщепления" указанных уровней по данному признаку.

Хотелось бы обратить внимание на то, что даже в богатых и законопослушных государствах потребовалось много времени и усилий для того, чтобы обеспечить переход от сравнительно малоэффективной и затратной системы медицинской помощи, ориентированной в основном на лечебные функции, к системе медико-профилактического обслуживания, а позднее и к модели национального здравоохранения. Добиться быстрого прогресса в этом вопросе не удалось даже в тех странах, где задача формирования здорового образа жизни населения была возведена в ранг официальной государственной политики (например, в США и Норвегии), даже несмотря на постоянные усилия властей пропагандировать здоровый образ жизни и попытки перейти от страхования на случай заболевания к страхованию здоровья (Швейцария, ОАЭ).

Качественный прорыв удалось обеспечить лишь тогда, когда были созданы реальные экономические стимулы для развития мощного оздоровительного сектора непосредственно в самой системе общественного здравоохранения и был осуществлен ее перевод на четырехуровневый принцип обслуживания населения. Создание единой системы управления и включение учреждений оздоровительного уровня обслуживания (I) и профилактического уровня обслуживания (II) в экономическую конкуренцию с уровнями лечебного профиля (III - патронажный и IV - госпитальный) позволили объективизировать социально-экономическую эффективность оздоровительно-профилактической деятельности и более рационально распределить финансовые потоки и функции всех участников системы здравоохранения.

Сегодня наибольший прогресс в улучшении здоровья граждан наблюдается в тех странах (Швейцария, Франция, ОАЭ, Япония и другие), где власти предоставили возможность конвертировать доход, полученный государством (!) от снижения затрат на лечебную деятельность, в прибыль коммерческих предприятий, финансирующих оздоровительные мероприятия. При таком подходе общественное здоровье становится важным объектом экономических отношений и обретает реальную потребительскую стоимость не только для работодателей, но и для потенциальных инвесторов.

Необходимость единства формы и содержания
Приходится констатировать, что сегодня российская общественная "система здравоохранения" в действительности осуществляет (да и то в довольно ограниченном объеме) лишь функции медицинской помощи. Ведь общенациональной моделью здравоохранения таковая может считаться только в том случае, если предполагает следующее.

Межотраслевой характер построения и управления.

Многоуровневая структура.

Наличие трех экономически самостоятельны подсистем, которые способны обеспечить всем гражданам страны условия для укрепления здоровья (оздоровительное обслуживание), профилактики заболеваний и травм (профилактическое обслуживание), лечения заболеваний (медицинское обслуживание).

Осуществление страхования здоровья, то есть признание в качестве страхового события не только факта заболевания или травмы, но и любых проявлений, увеличивающих риск потери здоровья.

Опора на общенациональную систему материального и морального стимулирования охраны здоровья, которая делает экономически более выгодным для работодателей финансировать мероприятия по укреплению здоровья работников, чем нести расходы на их медицинское обслуживание, для медицинских учреждений - заниматься профилактикой заболеваний, чем обеспечивать их лечение, для граждан - вести здоровый образ жизни.

Необходимо признать, что при всей неэффективности советской экономической модели и крайне низком ресурсном обеспечении организационная структура отрасли и схема управления в целом позволяли осуществлять все основные функции комплексной системы здравоохранения. К сожалению, в постсоветской России пока не было серьезных попыток воссоздать логичную систему всеобщих оздоровительных мероприятий на уровне популяции. Схема профилактического обслуживания (особенно после разрушения единой государственной системы профилактических мероприятий, диспансеризации населения и санитарного просвещения) также носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний и отравлений. В более или менее организованном и структурированном виде функционирует лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать ЛПУ "по результатам деятельности") пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровня.

Конечно, во многом такое положение дел связано с ослаблением в переходный период регулирующих функций государства и чрезмерным влиянием на здравоохранение России интересов потребительского рынка.

Но главная причина, мне кажется, все же связана с нелогичной системой управления и инерцией мышления советской эпохи, то есть восприятием реалий сегодняшнего дня с позиции того времени, когда система медицинской помощи была выделена в самостоятельную отрасль и управлялась отдельным министерством. В то же время здравпункты предприятий, цеховая служба, детские и юношеские спортивные школы, школы олимпийского резерва, профилактории, дворцы спорта, стадионы, пансионаты и санатории (фактически большая часть профилактической работы и практически вся оздоровительная и спортивная деятельность) были в ведении других отраслевых министерств, ведомств, профсоюзных и общественных организаций, не имеющих прямого отношения к работе Минздрава.

При этом их деятельность жестко координировали курирующие партийные структуры. Монопольная управляющая роль КПСС особо не афишировалась, но тем не менее обеспечивала должный уровень межотраслевой координации и была гарантом ресурсного обеспечения профилактической и спортивно-оздоровительной деятельности.

Тогда мало кто задумывался над тем, что Министерство здравоохранения никогда не управляло национальной системой здравоохранения и фактически являлось органом управления лишь одной из ее подсистем. В то же время большинство людей и поныне отождествляют понятие "здравоохранение" с системой медицинской помощи.

Это проявилось, в частности, в том, что в последующее после утраты координирующей функции КПСС десятилетие только для одной сферы здравоохранения оказания медицинской помощи населению в более или менее приемлемом виде был определен механизм реальной экономической деятельности (предусмотрены источники финансирования, принята схема тарификации услуг, сформулированы права и обязанности сторон и сохранена структура управления). К сожалению, наличие каких-либо действенных механизмов, обеспечивающих существование единой общегосударственной системы профилактической и оздоровительной деятельности, не было предусмотрено ни во вновь сформированной законодательной базе здравоохранения РФ, ни в правительственной концепции развития отрасли 1997 г., ни в соответствующих подзаконных актах. Хотя все они формально регламентируют деятельность системы здравоохранения.

Подмена понятий затрудняет формирование системного подхода в развитии здравоохранения и в самой медицинской среде. Рекомендации некоторых идеологов реструктуризации развивать внутри старой двухуровневой организационной модели некую "многоуровневую/многоэтапную" схему обслуживания населения убеждают в необходимости первичного осмысления самой сути таких понятий, как "уровень системы", "этап обслуживания", "период лечения", "режим курации" и т.д., и понимания различий между принципами построения системы здравоохранения и схемами обслуживания конкретных пациентов. Я уже не говорю о том, что использование автономных для каждого "этапа" стандартов и тарифов на самом деле способствует лишь стагнации первоначальной структуры учреждений и исключает возможность оптимизации отрасли за счет конкуренции уровней обслуживания.

Неясность в идеологии приводит к неадекватности практических действий. Вряд ли кто-либо из прогрессивных руководителей здравоохранения на местах, успешно проводящий в жизнь программу реструктуризации лечебной сети, создания общих врачебных практик и развития стационарозамещающих технологий на базе поликлиник, всерьез задумывался над тем, как это повлияет на общее соотношение функций профилактика - лечение в системе здравоохранения. Или, например, какое впечатление те же самые преобразования произвели бы на какого-нибудь западного эксперта, занимающегося системным анализом функционирования развитых многоуровневых моделей охраны здоровья?

Ведь в странах Запада оптимизация стационарной сети уже давно осуществляется по пути развития служб скорой помощи и патронажного обслуживания именно на госпитальной базе, а также перераспределения на патронажный уровень лечебных функций врачей "первого контакта" и усиления за счет этого профилактической направленности первичного звена. Мы же, чтобы уменьшить нагрузку на госпитальный сектор, решили "добавить стационара" в поликлинику вместо того, чтобы по примеру западных коллег "разбавить" его патронажным обслуживанием.

А заключение эксперта, по всей вероятности, лежало бы вне рамок традиционного для наших реформаторов понимания целесообразности. Выглядело бы оно, скорее всего, так: "Русские, не имея развитых парагоспитальных форм обслуживания населения, пытаются уменьшить затраты на стационарную помощь, перераспределяя часть лечебных функций на врачей "первого контакта". Речь идет о фактической ликвидации второго (профилактического) уровня системы здравоохранения путем его преобразования в ранее отсутствовавший третий, то есть лечебный/патронажный. Избыточный рост лечебной нагрузки на участковых врачей, видимо, приведет к постепенной деградации идеи поликлинического обслуживания, ликвидации массовых профосмотров и диспансеризации населения, росту числа хронических заболеваний и, как следствие, госпитализаций".

Система управления зависит от функции государства
Новая структура российского Министерства здравоохранения и социального развития в целом соответствует современным представлениям об органе управления охраной здоровья населения в демократическом социальном государстве. Впервые в нем присутствуют компоненты для полноценной координации работы всех основных подсистем здравоохранения. Создание подобного органа значительно расширяет возможности по возвращению в отрасль ряда важных регулирующих функций государства и приближает нас к построению более цивилизованной и социально ориентированной (по сравнению с ОМС) модели государственного медицинского страхования. Но чтобы оценить важность такой перспективы, необходимо иметь не менее ясное представление о том, какую роль хотело бы играть государство (верховная власть) в сфере охраны здоровья населения. Ведь от этого зависит выбор системы страхования.

Применительно к сфере здравоохранения вид страховой модели (государственное страхование, всеобщее обязательное коммерческое (негосударственное), обязательное коммерческое для отдельных категорий граждан, коммерческое частное (добровольное) и т.п.) определяется в основном тем, какая сторона выступает в качестве страхователя. При этом государство может использовать четыре варианта своего участия в обеспечении граждан медицинской и оздоровительной помощью.

Гарантировать медицинскую помощь отдельным категориям населения (высшие государственные служащие, военнослужащие, роженицы, пациенты, страдающие психическими и инфекционными заболеваниями), а также государственный контроль и защиту населения от некомпетентного вмешательства в здоровье граждан на свободном коммерческом рынке медицинских и страховых услуг (модель США).

Гарантировать обязательность применения страховой защиты всем наемным работникам и членам их семей со стороны работодателей и внебюджетных фондов и контролировать соответствие фактических объемов страхового возмещения нормативным (негосударственная модель ОМС).

Гарантировать страховую защиту всем гражданам (или их отдельным категориям) в объеме принятых государственных обязательств с размещением государственного заказа в ЛПУ любой формы собственности (модель государственного медицинского страхования - ГМС).

Непосредственно обеспечивать всех граждан всеми основными видами медико-профилактической и оздоровительной помощи на собственной лечебной базе (модель государственного здравоохранения - ГЗ).

Анализ сложившейся в ходе реформ отечественной модели здравоохранения, сочетающей элементы организации и управления, заимствованные из разных исторических эпох, наглядно убеждает в том, что нашему обществу пока не удалось найти приемлемый баланс интересов коммерческого рынка и потребностей малоимущих слоев населения. По этой причине не сделан и окончательный выбор роли и места государства в области охраны здоровья граждан. При этом активное изменение структуры управления происходит без адекватного изменения функции государства.

Выбор делать все равно придется, поэтому хотелось бы обратить внимание на ряд особенностей здравоохранения России, унаследованных как от прежней государственной модели, так и от последующего внедрения необычной для мировой практики версии медицинского страхования и управления. Это следующее:

климато-географические и исторические особенности существования российского государства, требующие большей, чем в странах Запада, централизации ресурсов и управления для выравнивания условий и обеспечения массовых оздоровительных, профилактических и противоэпидемических мероприятий на уровне популяции;

устоявшаяся общественная потребность обслуживания в государственном секторе здравоохранения и отсутствие традиций всеобщего коммерческого медицинского страхования;

государственно-муниципальная монополия на основные фонды общественной системы здравоохранения и средства производства медицинских услуг;

наличие прямых "обеспечивающих" государственных обязательств перед населением и некоммерческая (через ЕСН и бюджет) форма изъятия предназначенных для этого финансовых ресурсов здравоохранения, что делает сам факт их коммерческого использования негосударственными структурами ОМС весьма сомнительным с правовой точки зрения;

монопольная структура сети лечебных учреждений, невозможность в большинстве территорий рыночного перераспределения лечебных баз между страховщиками и выбора ЛПУ застрахованными;

единая консолидирующая функция государственных страховых фондов и неизбежность в этих условиях конкуренции СМО не за пациента, а лишь за доступ к оборотным средствам фонда ОМС и допуск на территорию того или иного ЛПУ (в подобной организационной модели практика административных предпочтений маскируется под рыночную конкуренцию);

реальная возможность размещения частных заказов на обслуживание застрахованных по программам ДМС под эгидой и на базе тех же юридических лиц (СМО и ЛПУ), которые задействованы в работе по обслуживанию ОМС (с неизбежным теневым перераспределением общественных ресурсов в платный сектор);

перемешивание хозяйственной деятельности ЛПУ и финансовых потоков, поступающих от системы ОМС, бюджета, ДМС и платных услуг, и, как следствие, полная неразбериха в механизмах реального задействования производственных и кадровых ресурсов отдельно по каждому виду деятельности;

многоступенчатая система финансового и административного посредничества при одновременном отсутствии единой, экономически дееспособной структуры заказчика, имеющей достаточные полномочия для формирования и обеспечения системы государственных и муниципальных заказов.

И многое другое.
Я не ставлю своей задачей давать какие-либо рекомендации в отношении политики министерства по развитию и управлению отраслью в этот сложный переходный период. Хочу лишь обратить внимание коллег на то, что структура нового федерального органа управления напрямую зависит от функции самого государства в такой важной сфере жизнеобеспечения общества, каким является здравоохранение. Впервые после 1991 г. у России появился шанс переосмыслить "правила игры" и действующее законодательство и привести систему управления отраслью в соответствие с принципами функционирования правового социально ориентированного государства.

Николай МЕЛЯНЧЕНКО, профессор.
Материал опубликован в "Медицинской газете", № 43, 9 июня 2004 г.
http://medgazeta.rusmedserv.com/2004/43/article_1021.html