К единому социальному пространству: первый шаг (Всероссийский семинар-совещание в Белгороде)

Прошедший в Белгороде Всероссийский семинар-совещание "Итоги реализации программ адресной медицинской и лекарственной помощи и задачи в области здравоохранения и государственной социальной поддержки в соответствии с разграничением предметов ведения и полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации", как отметили его участники, носил исторический характер. За его длинным названием скрывалось обсуждение беспрецедентных преобразований в социальной сфере, которые затрагивают интересы каждого гражданина России. Цель, поставленная Министерством здравоохранения и социального развития РФ, - создать в стране единое социальное пространство, которое приведет к позитивным сдвигам как в здравоохранении, так и в экономике в целом. Трудно даются первые шаги к ней в условиях крайне низкого уровня доверия общества к власти, причины которого хорошо известны. Многие очень болезненно воспринимают замену льгот денежными выплатами. Вернуть доверие людей можно только тогда, когда они почувствуют, что они лучше обеспечиваются лекарствами, санаторно-курортным лечением. А это произойдет в том случае, если регионы не будут пассивными наблюдателями, а активно включатся в реализацию программы, разработанной Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Другого шанса вывести из тупика социальную сферу в целом и здравоохранение в частности, скорее всего, уже не будет...

Михаил ЗУРАБОВ, министр здравоохранения и социального развития РФ.

Задачи, которые мы обсуждаем сегодня, чрезвычайно важны и актуальны, они будут стоять перед всеми нами, перед социальной сферой в ближайшие месяцы и годы. Нам надо абсолютно четко понять и реализовать важнейшие положения, с которыми обратился Президент РФ к своем Послании к Федеральному Собранию несколько месяцев назад. Дискуссия, которая сейчас идет в обществе и средствах массовой информации, касается вопросов, затрагивающих буквально каждого человека, каждую семью. Мы собираемся не отменить привычную для людей систему льгот, а изменить и существенно улучшить механизм их финансирования. Эти преобразования проводятся в условиях, когда финансовые возможности государства позволяют реализовать базовые принципы социальной политики на качественно ином уровне.

Существующие сегодня льготы были дополнительной формой поддержки государством отдельных категорий граждан. Установлены они были именно для того, чтобы при низком уровне заработной платы и пенсии люди могли справиться с расходами на лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, транспортное обслуживание, оплату жилищно-коммунальных услуг. Но освободить от платы недостаточно, необходимо найти финансовые средства и обеспечить их направление туда, где эта услуга оказывается, а финансирование должно производиться прозрачно и по единым стандартам. Однако деньги никогда не направлялись в достаточном объеме. Обязательства, которые мы брали на себя, не были четко описаны, а механизм контроля над их выполнением сплошь состоял из недостатков.

То, что мы сегодня обсуждаем, можно сформулировать в виде трех вопросов. Первый - почему, с нашей точки зрения, предлагаемые преобразования изменят в лучшую сторону положение людей, относящихся к льготным категориям. Второй - что эти изменения дадут экономике, как они повлияют на тарифную политику, перспективы таких важнейших сфер, как лекарственное обеспечение, санаторно-курортное обслуживание, жилищно-коммунальное хозяйство. И третий - как эти изменения повлияют на ситуацию в отечественном здравоохранении, постепенно, но в то же время кардинально изменив ее к лучшему.

Цифры, которые мы называем в качестве денежных выплат вместо льгот, в массовом сознании представляются недостаточными. Так, большинство граждан считают, что на 350 руб. нельзя приобрести необходимые медикаменты. Но давайте проанализируем эту цифру с позиций того, сколько денег тратят наши граждане на покупку лекарств в аптеках. Эта сумма чуть превышает 125 млрд руб. в год, а на финансирование льготного отпуска в будущем году предполагается направить 53 млрд руб., то есть 40% от общего товарооборота аптечной сети. И эти средства мы собираемся потратить, чтобы обеспечить лекарствами всего 13 млн человек. Мы надеемся, что удастся расширить круг получателей этой льготы за счет вовлечения тех категорий населения, которые сейчас, согласно Закону о разграничении полномочий, находятся в ведении субъектов Федерации.

Страх перед преобразованиями в общественном сознании будет присутствовать, и доказать, что он не имеет под собой почвы, нужно не словами, а только практическими действиями. Самые сложные задачи, стоящие перед нами, носят абсолютно технологический характер. Так, задача лекарственного обеспечения льготников предполагает утверждение перечня лекарственных средств, которые будут отпускаться бесплатно, подходов к клиническим и медикаментозным стандартам лечения, порядку ценообразования, отпуску медикаментов. Мы должны наладить персонифицированный учет отпущенных лекарственных средств и систему взаиморасчетов за них. К нашим задачам относится и формирование регистра граждан, имеющих право на льготные выплаты, которые будут нести такой же обязательный характер, как и выплата пенсии.

Нам необходимо будет организовать на совершенно другом качественном уровне санаторно-курортное лечение льготных категорий граждан. Дело не только в том, что вместо нынешних 220 тыс. в год такое лечение получат более 1 млн льготников. В модернизации нуждается сама система санаторно-курортного обслуживания, которая в последние годы переживала отнюдь не лучшие времена. И дополнительное направление 10 млрд руб. на развитие санаторно-курортной сети - это новый этап ее развития. Мы собираемся выкупать путевки на тот период, который никогда не пользовался спросом, и это, я надеюсь, приведет к заметному снижению стоимости путевок на остальные сезоны, когда граждане вынуждены полностью или частично оплачивать их за свой счет. Когда мы начнем нормально финансировать транспортные расходы льготных категорий населения, это позволит замедлить рост тарифов, а возможно, и целиком его остановить. Ведь инфляция имеет совершенно понятные экономические формы. Если не оплачена услуга, если не загружена санаторно-курортная сеть, то экономика неизбежно заставит повысить тарифы, чтобы компенсировать убытки. За все надо платить, и государство должно заплатить за это так, чтобы человек выиграл. Это касается как льготников, так и тех, кто оплачивает услуги за счет своей заработной платы.

В этом году необходимо будет принять новое законодательство - о медицинском страховании, расширении организационно-правовых форм медицинских учреждений, государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи. Система оказания медицинской помощи в России деформирована - львиная доля средств тратится на оплату стационарной помощи. Это обусловлено тем, что медикаменты для подавляющей части граждан недоступны. И если мы сделаем их доступными не только для льготных категорий, но и для остального населения, то структура оказания медицинской помощи и акценты в ней сместятся в большей степени на амбулаторную и на профилактику. Только включение экономики и дополнительных финансов, которые будут направляться в здравоохранение, - тех 53 млрд руб., выделенных на оплату лекарственных средств, позволят нам и увеличить объем медицинской помощи, и изменить структуру расходов в здравоохранении.

Суть нашего подхода к обеспечению льготных категорий граждан состоит в существенно большем выделении финансовых средств. Если сегодня из федерального бюджета на эти цели идет 46 млрд руб., из которых только 27 млрд - на финансирование льгот, а остальное - на компенсацию убытков ЖКХ, то на будущий год объем средств составит не менее 170 млрд руб. В 2005 г. гражданин сможет выбрать один из вариантов - получать в будущем бесплатно социальный пакет (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение и транспортные услуги) или его денежный эквивалент (предполагается, что эта цифра составит не менее 440 руб. в месяц) в качестве дополнения к льготным выплатам. В 2005 г. из 170 млрд руб. на финансирование социального пакета будет направлено порядка 70 млрд, которые поступят в систему ОМС (лекарственное обеспечение), систему фонда социального страхования (санаторно-курортное лечение), а расчеты с российскими железнодорожными линиями будут осуществляться централизованно Минфином России.

В год на лечение одного пенсионера расходуется 1,2-1,8 тыс. руб., а мы намерены только на одно только лекарственное обеспечение направлять 4 тыс. руб. в год. Поэтому высказывать опасения, что этих сумм не хватит, на мой взгляд, не следует. Сегодня более 70% пенсионеров получают льготные медикаменты на сумму менее 1 тыс. руб. в год, но есть и получающие их на сумму более 5 тыс. руб. (больные сахарным диабетом, туберкулезом, ВИЧ-инфицированные и др.). Для них планируется сохранить в полном объеме федеральные целевые программы, за счет которых будет производиться дополнительное лекарственное обеспечение.

Мы с вами прекрасно понимаем, что денег в здравоохранении недостаточно. И то, что сейчас происходит снижение единого социального налога, денег в систему не добавляет. Поэтому возникает вопрос - сможем ли мы выйти на уровень финансовой обеспеченности этого года. Да, безусловно, поскольку есть договоренность о том, что Минфин возмещает нам доходы, теряемые здравоохранением в связи со снижением единого социального налога. Это сумма составит около 16 млрд руб., которые поступят в Федеральный фонд ОМС.

Где взять дополнительные деньги для здравоохранения? Налоги повышать мы не можем, поэтому надо более эффективно использовать другие источники, в первую очередь платежи на ОМС неработающего населения. Стимулировать их мы будем тем же методом соплатежей, с помощью которого несколько лет назад начали эксперимент по финансированию медицинской помощи неработающему населению из Пенсионного фонда. По принципу: половину даете вы, половину - мы. Регионы, работающие в эксперименте, уже доказали эффективность такого подхода - если субъекту Федерации за это дают рубль, то почему не добавить свой?

У нас есть немалое число граждан, работающих самостоятельно, а также в сфере торговли, обслуживания, где заработная плата, выплачиваемая по официальным ведомостям, крайне низка, и, соответственно, низок выплачиваемый единый социальный налог. Таким образом, та часть граждан, чья официальная часть заработной платы совпадает с фактической, несет основную часть расходов на здравоохранение. А остальные, получая медицинскую помощь бесплатно, фактически не оплачивают ее за счет налогов даже в минимальном объеме. В законопроекте, который будет вам направлен на рассмотрение, мы записали такую норму, как стоимость страхового года. Если двигаться в сторону реализации этого принципа, то меньше определенного размера платежа за работающего гражданина в фонд ОМС работодатель перечислять не может. В противном случае он должен будет сам оплатить счет за лечение своего работника. Фонды ОМС будут направлять счета организации, которая должным образом не застраховала своего работника, но это не означает, что медицинское учреждение не получит в этом случае денег из системы обязательного медицинского страхования.

Мы знаем, что есть виды медицинской помощи, доступность которых крайне ограничена, например современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Часто 50-летний мужчина, перенесший инфаркт, - это уже практически инвалид. У нас большие проблемы с эндопротезированием, поскольку нет средств, которые бы направлялись на эти цели в первоочередном порядке. И в сумму, предусмотренную для льготного лекарственного обеспечения, мы собираемся включить средства, необходимые для оказания ряда других видов помощи, которые должны финансироваться в первоочередном порядке для этих категорий граждан.

Мы говорим о создании единого для Российской Федерации исполнения глобального бюджета здравоохранения. К сожалению, и объем финансовых возможностей в разных регионах, и расходы на одного человека различны. Если мы решили перейти к единому финансовому обеспечению расходов на лекарства, то нужно сделать то же самое и с расходами на всю медицинскую помощь. Тогда возникает возможность уйти от сметного принципа финансирования здравоохранения. Переход на одноканальность финансирования приведет к тому, что территориальный фонд ОМС будет финансировать не смету расходов, а медицинскую помощь. В этом случае медицинское учреждение не сможет остаться в прокрустовом ложе своего статуса, потому что учреждение финансируется учредителем для выполнения конкретной государственной функции. Сегодня здравоохранение не может принять деньги со стороны, в рамках сметы нельзя использовать дополнительные источники финансирования, привлечь инвестиции, оказать дополнительную помощь по расширенной программе ОМС. Конечно, государство будет делать все возможное для привлечения инвестиций, но если мы хотим сделать кардинальный шаг, то должны мобилизовать для этого другие финансовые возможности. Это станет возможным при изменении организационно-правовой формы медицинских учреждений, когда в обмен на медицинскую помощь мы сможем привлечь инвестиции и, самое главное, реформировать систему оплаты труда. У нас 660 тыс. врачей, и 1 млн 300 тыс. среднего медицинского персонала, и без преобразований в здравоохранении найти деньги на достойную заработную плату для 2 млн человек невозможно.

Вернемся к проблеме лекарственного обеспечения. Для препаратов, закупаемых для льготных категорий населения, будет установлен верхний предел цены. Каждый производитель имеет право зарегистрироваться как участник этой программы, в этом случае он принимает на себя обязательство предоставлять медикаменты по референтной цене. Его задача - обеспечить поставку лекарств на склады субъектов Федерации. Оплата его услуг будет производиться в зависимости не от стоимости препарата, а от количества единиц поставок. Таким образом, у него не будет заинтересованности поставлять более дорогие медикаменты. Мы будем делать акцент на поддержку отечественного производителя.

При выписке препаратов врач должен руководствоваться формулярами и информацией о том контингенте граждан, которые прикреплены к его участку, на основе чего он составляет ориентировочный перечень потребностей в лекарствах на квартал и полгода. Это будет ориентиром для поставки. Переход на референтные цены и косвенное регулирование цен на лекарственные средства важен еще и потому, что мы уходим от централизованных закупок. Мы хотим, чтобы руководители лечебных учреждений самостоятельно определяли закупочную политику. Но недостатки, свойственные централизованным закупкам на уровне Минздрава и органов управления здравоохранением субъекта Федерации, могут перекочевать и на более низкий уровень. Чтобы этого избежать, необходимо использовать одну модель лекарственного обеспечения для всех, с едиными ориентирами в отношении ценовой политики. Расширение самостоятельности должно сопровождаться установлением ее границ.

Для нас неважно, кто поставляет медикаменты, для нас важна цена на них. Если возникнет дефицит лекарственных средств либо цены на них начнут расти, резервный механизм обеспечения лекарствами будет задействован с помощью национальных дистрибьюторов - это 10-15 крупнейших компаний, задачей которых будет держать страховой запас на уровне федерального округа или крупного субъекта Федерации. В случае необходимости они будут готовы обеспечить поставку медикаментов по тем ценам, которые мы установим как предельные. Это гарантия того, что сбоев с поставкой лекарственных средств по согласованным ценам в аптечной сети не будет. На начальном этапе мы рассчитываем получить товарный кредит в объеме 2-3-месячной потребности, и именно эти поставки позволят нам запустить данную систему еще до начала финансирования.

Итак, риски колебания цен и отсутствия медикаментов дистрибьютор принимает на себя. Существуют и другие риски, связанные с большими расходами по отдельным больным, например с пересаженной почкой. Часть этих рисков берет на себя территориальный фонд ОМС, часть - страховая компания, часть - Федеральный фонд ОМС, часть - федеральное правительство (лекарственное обеспечение больных сахарным диабетом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцированных). При этом правительство не приобретает медикаменты, а всего лишь покрывает расходы. Смысл централизованных поставок был в снижении цены за счет объема. Но в рамках полномочий, предоставленных нам правительством, мы можем и сегодня договориться о значительном снижении цены на них из-за большого объема поставок. Мы заключаем общее соглашение с крупными фармпроизводителями, устанавливаем общий объем потребления их продукции и предельную цену на эти медикаменты, а дальше остается только вопрос доставки. Производители лекарств хотят от нас только одного - гарантии платежеспособности, и она будет им дана.

Гражданин России привык платить за медикаменты, но они недоступны даже для большинства работающих граждан. Большое число людей становятся инвалидами только по причине того, что механизм обеспечения лекарственными средствами абсолютно не соответствует стандартам мирового сообщества. Практически нигде в мире человек за свои деньги медикаменты не покупает, везде существует система страхования этих расходов. Цена на медикаменты рассчитывается из тех соображений, что люди платят за них не из своего кармана. Поэтому они недоступны нашему соотечественнику. И первое решение, которое мы сейчас хотим реализовать - получить деньги у государства и организовать лекарственную помощь льготным категориям населения, а с 2006 г. предложить присоединиться к нему работающему населению на принципах дополнительного страхования. К этому времени появятся признаки новой организации медицинской помощи - с управлением ценами на медикаменты, медикаментозными формулярами, стандартами лечения, новой технологической базой.

Принято принципиальное решение о том, что бюро медико-социальной экспертизы будут переданы под юрисдикцию Российской Федерации в связи с тем, что вся работа с инвалидами с будущего года переходит на федеральный уровень, а это вопросы социальной, трудовой, медицинской реабилитации, установления инвалидности. Никакой перерегистрации инвалидов при этом производиться не будет. Инвалидность будет классифицироваться по степени утраты трудоспособности, и с 1 января 2005 г. осуществляется автоматическое приравнивание 1-й группы инвалидности к 3-й степени утраты трудоспособности и т.д. Переосвидетельствование инвалидов не производится в отношении лиц, достигших пенсионного возраста, тех, кому инвалидность установлена в течение последних 15 лет, и тех, у кого имеются анатомические изменения. Мы будем проводить активные программы реабилитации инвалидов трудоспособного возраста, поэтому их переосвидельствование возможно.

Замкнутый круг проблем нашего здравоохранения мы попытались разорвать в 1993 г., когда было введено медицинское страхование. В итоге получили дополнительный источник, который быстро иссяк из-за сокращения бюджетного финансирования, и старую модель финансирования лечебных учреждений по смете. Теперь заходим с другой стороны, и для нас принципиально важным является получение качественного результата от работы с льготными категориями граждан. Этот первый шаг нам надо сделать всем вместе.

Евгений САВЧЕНКО, губернатор Белгородской области.

Мы считаем за честь, что всероссийский семинар-совещание, посвященный решению насущных социальных проблем, проводится в нашей области. Надеюсь, что он позволит найти пути решения проблем, затрагивающих интересы миллионов людей. Белгородская область - один из немногих российских регионов, население которого растет, в основном за счет миграционного притока. За последние 10 лет население нашей области увеличилось на 120 тыс. человек. Экономика развивается динамично, мы восстановили дореформенный потенциал, и сейчас начался прирост к уровню 1990 г. Преобразования в социальной сфере осуществляются при взаимодействии с общественными организациями ветеранов, реализуется программа повышения качества жизни, охватывающая здравоохранение, образование, экологию. В области завершена газификация, активно строятся дороги, индивидуальное жилье. Ежегодно вводим 400-450 тыс. м2 индивидуального жилья, а в 2007 г. планируем выйти на уровень 1 млн м2.

Наша область - пионер в реализации Постановления правительства РФ "О дополнительном финансировании в 2003 г. расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам". В мае прошлого года мы приступили к реализации соответствующей программы Пенсионного фонда РФ. За год с небольшим из Пенсионного фонда поступило на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования дополнительно к средствам ОМС более 189 млн руб. Повысилась финансовая устойчивость системы ОМС, страховые взносы на ОМС неработающего населения за 2003 г. выплачены на 100%, создана система взаимодействия Пенсионного фонда, Федерального и территориального фондов ОМС, страховых компаний, органов местного самоуправления. Таким образом, реализация постановления правительства дает значительный социальный эффект, что подтверждено анкетированием пациентов, большинство которых удовлетворено качеством медицинской помощи.

Еще одна важнейшая проблема в социальной сфере - конвертация льгот из натуральной формы в денежную. В нашей области общая численность граждан, имеющих льготы, финансирование которых предусматривается за счет федерального бюджета, составляет 181 тыс. человек. На финансирование их льгот в этом году запланировано 164,3 млн руб., а в будущем году эта цифра возрастет до 2,23 млрд руб., то есть будет в 13,5 раза больше. Так какое же отношение должно быть у меня к этому решению? Наверняка будут проблемы с отдельными гражданами, но для того мы здесь и работаем, чтобы решать эти вопросы. Правительство области и областная Дума в целом поддерживают концепцию замены льгот на денежные выплаты, в то же время мы считаем, что и ветеранов труда, и тружеников тыла следует перевести на финансирование из федерального бюджета. На их обеспечение необходимо 1,891 млрд руб., что более чем в 16 раз превышает уровень текущего года. Наш бюджет, как и бюджет 80% субъектов Федерации, такими возможностями не располагает. Задача администрации области и глав местного самоуправления - правильно разъяснить людям позицию правительства по этому вопросу.

Наш семинар-совещание - это шаг к решению очень важной политической задачи, с которую еще никому в нашей стране не удавалось справиться - сформировать единое и справедливое социальное пространство. Это будет способствовать сплочению нашей нации и пониманию того, что все мы живем в социально справедливой стране.

Владимир СТАРОДУБОВ, заместитель министра здравоохранения РФ.

Среди проблем здравоохранения на первом месте находится финансирование - дефицит программ госгарантий в разных территориях составляет от 20% до 40%. Вторая важнейшая проблема - состояние материально-технической базы. Износ основных фондов увеличился за последние 8 лет на 10% и достиг 30%. По существу, мы проедаем то, что было накоплено нашими предшественниками. Возрастает объем платных услуг, снижается доступность медицинской помощи. В стране работает около 30 тыс. участковых терапевтов, а необходимо 60 тыс. Вокруг этих проблем мы ходим около 10 лет, и решить их по отдельности вряд ли удастся.

Проблема системы ОМС в том, что она носит децентрализованный характер. Мы рассчитываем, что новый закон об обязательном медицинском страховании поможет нам создать во всей стране систему оказания медицинской помощи с ее определенными этапами, финансовым взаимодействием. В Федеральном фонде ОМС со следующего года будут концентрироваться средства в размере 0,8% от фонда оплаты труда, а всего на ОМС будет перечисляться 2,8% от фонда оплаты труда. На уровень Федерального фонда ОМС будут также перечислены средства из федерального бюджета, которые выпадут из системы обязательного медицинского страхования в связи со снижением единого социального налога. В территориальных фондах ОМС будут аккумулироваться средства, направляемые по жестким правилам из Федерального фонда ОМС в качестве субсидий. Каждый субъект Федерации будет знать, на какую сумму из федерального бюджета он может рассчитывать, но мы требуем таких же обязательств и от субъектов Федерации. При принятии своих бюджетов они должны учитывать тот объем медицинской помощи, который необходим для реализации программ госгарантий. Такая система управления средствами ОМС позволяет вводить в нее дополнительные суммы. Мы предполагаем, что финансирование в конечном итоге станет одноканальным - все средства пойдут через систему ОМС, но пока коммунальные платежи и развитие основных фондов остаются за собственниками медицинских учреждений.

Мы прекрасно понимаем, что те 156 млрд руб., которыми располагают сегодня фонды ОМС, - эта небольшая сумма для полноценного финансирования здравоохранения, но давайте задумаемся над двумя другими цифрами - в 1999 г. в структуре расходов субъектов Федерации и муниципальных образований доля здравоохранения была 18,6%, а в 2003-м - 10,8%. Кстати, Белгородская область - лидер в этом отношении. С учетом ОМС расходы на здравоохранение здесь составляют 22%. Между субъектами Федерации существует значительная разница в подушевом уровне финансирования здравоохранения - разброс по регионам составляет от 600-700 руб. до 7-8 тыс. руб. И новая система централизации средств необходима для федеративного государства, она позволит нам постепенно выравнивать уровни медицинской помощи.

Те 53 млрд руб., которые пойдут на лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях льготных категорий населения, скажутся на самой системе ОМС. Это самая тяжелая группа населения, которая потребляет значительные объемы медицинской помощи. И если мы сумеем адекватно расходовать эти средства и организовать амбулаторную медикаментозную помощь в достаточных объемах, мы сможем значительно снизить долю затратной стационарной помощи, на которую сегодня идет две трети бюджета здравоохранения.

Михаил Юрьевич упомянул о законопроекте, который предусматривает новые организационно-правовые формы медицинских учреждений - автономное учреждение и автономная некоммерческая организация. Первая форма для нас предпочтительнее, поскольку она расширяет возможности руководителей учреждений рационально расходовать средства, а собственником остается муниципалитет или субъект Федерации. Но для создания конкурентной среды в крупных городах возможно преобразование медицинских учреждений в автономные некоммерческие организации, находящиеся под управлением трудовых коллективов. Естественно, это не касается муниципальных образований с единственной центральной районной или городской больницей.

Законопроект о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи идет в пакете с законопроектом об ОМС, поскольку необходимо четко прописать, какие виды, объемы и условия оказания медицинской помощи мы гарантируем населению. Провести такую черту достаточно тяжело, но сделать это необходимо.

Первичная медико-санитарная помощь отнесена к ведению муниципальных образований, а специализированная - к ведению субъектов Федерации. Такая ситуация мало кого устраивает, поскольку для оказания всей специализированной медицинской помощи субъектам Федерации надо забрать себе большинство медицинских учреждений области, что нереально. Разграничение полномочий в сфере специализированной и первичной медико-санитарной помощи не может быть реализовано вне эффективной системы ОМС, которую мало волнует, кто является собственником медицинского учреждения. В этой системе должны работать как муниципальные медицинские учреждения, так и областные (краевые, республиканские) больницы.

Решение всех этих проблем требует от нас быстрых действий, поскольку новое законодательство в социальной сфере должно вступить в силу с 1 января 2005 г. У многих возникает вопрос: куда мы торопимся? Да, можно было бы не торопиться, вводить систему поэтапно, но если мы не создадим в стране более централизованную систему фондов ОМС, мы не решим проблемы ни лекарственного обеспечения льготных категорий населения, ни взаимоотношений муниципального и областного здравоохранения в связи с принятием Закона о разграничении полномочий, и, наконец, в системе ОМС не смогут работать медицинские учреждений разных организационно-правовых форм.

В 2003 г. наше государство потратило на здравоохранение 385 млрд руб., 195 млрд руб. израсходовало население на лекарства при амбулаторном лечении. Примерно такой же уровень цифр с учетом инфляции будет в этом году. Для реализация той модели организации медицинской помощи в России, которую мы сегодня обсуждаем, нам нужно порядка 650 млрд руб. Если мы не запустим новую систему, шансы получить эти средства практически равны нулю и мы не сможем тратить на здравоохранение больше сегодняшних 3,1% от ВВП, а по этому показателю нас опережают даже наши соседи по СНГ. Давая деньги через систему ОМС, мы будем требовать от субъектов Федерации выполнения своих обязательств по исполнению норматива подушевого финансирования, который установят на федеральном уровне. Это предъявляет высокие требования к организации работы как Министерства здравоохранения и социального развития и фондов ОМС, так и территориальных органов управления здравоохранением. Если мы с вами не справимся с поставленными задачами, вряд ли у нас будут другие шансы изменить систему организации медицинской помощи в стране.

Рамил ХАБРИЕВ, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В полномочия нашей службы входит осуществление надзора за фармацевтической деятельностью, соблюдением стандартов и технических условий на продукцию медицинского назначения, контроль в сфере обращения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинской и медико-социальной экспертизы, соблюдения стандартов и качества медицинской помощи.

Как сегодня выстроена система льготного обеспечения лекарственными средствами? Решение о том, кого наделить льготами, принимал федеральный центр. Пользуется ими наше население, которое где-то получает, а где-то не получает льготные препараты, врачи назначают их, пользуясь тем, что где-то что-то слышали об этих препаратах, поставщики пытаются продать их побольше и подороже, а рассчитываются за все это субъекты Федерации. Если мы говорим о том, что лекарственное обеспечение должно стать локомотивом реформ в здравоохранении, то мы должны понимать, что оно в нынешнем виде ничего за собой не потащит. Чтобы этот локомотив сдвинулся с места, необходимо решать целый ряд задач. Мы должны четко определиться с перечнем лекарственных средств, в рамках которого будет идти обеспечение льготных категорий. Делать это необходимо на основе стандартов лечения тех или иных заболеваний. Перечень этот должен состоять из международных непатентованных наименований и периодически корректироваться с учетом появления новых препаратов. Рецепты также должны выписываться по международным непатентованным наименованиям, чтобы полностью исключить лоббирование. Сегодня ни один субъект Федерации не может ответить на вопрос, сколько средств необходимо для льготного лекарственного обеспечения. Поэтому по каждому международному непатентованному наименованию препарата должна быть определена референтная (предельная) цена. Переговоры с крупнейшими отечественными и зарубежными производителями лекарств показали, что они согласны работать по такой системе.

Мы должны действовать в условиях четкого определения необходимости назначения того или иного препарата конкретному пациенту и разработки программы на уровне медицинского учреждения по льготному лекарственному обеспечению. Так будет сформирована база для амбулаторного лечения с определением ее стоимости на уровне субъекта Федерации.

В программе льготного лекарственного обеспечения предполагается задействовать дистрибьютеров федерального уровня, которые будут осуществлять свою работу в рамках федерального округа. Министерство планирует проведение тендера по отбору партнеров программы.

Велика роль лечебного районного звена, которое непосредственно сталкивается с льготными категориями. Оно будет определять программы их амбулаторного лечения и формировать необходимый для этого объем лекарственных средств на основе утвержденных перечней.

Галина КАРЕЛОВА, председатель Фонда социального страхования РФ.

Наша задача - попытаться выстроить такую государственную систему обеспечения санаторно-курортным лечением тем категориям населения, которые находятся над опекой государства. Фонд социального страхования может взять на себя гораздо большее число льготных категорий, которые претендуют на санаторно-курортное лечение. Фонд имеет хорошо отработанную эффективную информационную систему, которая может послужить для решения более широкого круга проблем. У нас есть опыт организации санаторно-курортного лечения. В 2003 г. по линии Фонда социального страхования получили санаторно-курортное лечение около 200 тыс. граждан.

Первый этап - создание регистра льготных категорий и его адаптация для наших задач. Надо знать, желает ли человек оздоравливаться в следующем году, иметь данные по видам заболеваний, профилям санаторно-курортного лечения. Мы уже опросили 85 регионов и представляем себе численность категорий льготников, которые будут включены в нашу программу в 2005 г. В нашем списке более 1 млн льготников, из них 616 тыс. - инвалиды Великой Отечественной войны. Мы рассчитываем в будущем году обеспечить санаторно-курортным лечением всех инвалидов войны, которые этого пожелают. Мы получили из регионов также информацию о количестве и профилям санаториев. В 85 регионах работает 1821 санаторно-курортное учреждение, располагающее более 408 тыс. койко-мест.

Аналогично тому, как будут регулироваться цены на лекарства, мы планируем устанавливать предельные цены по группам санаториев и критерии требований к учреждениям этого типа. При установлении предельной цены мы будем учитывать уровень жизни и продуктовый набор в каждом регионе. Возможности Фонда социального страхования позволяют приступить к разработке программы автоматизированной заявки и удовлетворения потребности в санаторно-курортном лечении льготников.

Модель обеспечения санаторно-курортным лечением льготных категорий населения будет отработана на примере Ростовской области, где в августе пройдет Всероссийское совещание руководителей отделений Фонда социального страхования. До 1 декабря мы должны детально отработать модели и схемы взаимодействия с регионами, чтобы быть готовым с 2005 г. приступить к выполнению этой новой для нас задачи.

Андрей ТАРАНОВ, директор Федерального фонда ОМС.

Процитирую Евгения Степановича Савченко - за последнее десятилетие нам в России удалось на 95% создать единое политическое и экономическое пространство, но единого социального пространства пока нет. Теперь мы приступаем к выполнению этой задачи, имея в активе первые две составляющие - политическую волю и определенные экономические резервы. Одна из важнейших составляющих единого социального пространства - реализация равных прав граждан в разных субъектах Федерации. Это касается и льготного лекарственного обеспечения, и обязательного медицинского страхования, и здравоохранения в целом. Понятно, что основная причина нынешнего положения дел - это неравенство в доходах, которые в разных субъектах Федерации различаются в 10-15 раз. Но не всегда уровень бюджетной обеспеченности здравоохранения зависит от этого показателя. Для нас очень важным является уровень уплаты взносов на ОМС неработающего населения, и в зависимости от этого можно выделить четыре группы регионов: регионы бюджетно обеспеченные, которые в полном объеме платят взносы на неработающее население (пример - Самарская обл.); бюджетно обеспеченные, которые не платят в полном объеме взносы на неработающее население (Москва); бюджетно не обеспеченные, но находящие возможности заплатить взносы на неработающее население (Дагестан); бюджетно не обеспеченные и не вносящие взносы за неработающее население (Мордовия). По России накопилось более 40 млрд руб. долгов по взносам на неработающее население. Эти деньги, которые уже никогда не поступят в систему ОМС.

Мириться с этим положением и продолжать в таком состоянии двигаться в сторону реформ невозможно. Тем более в ситуации, когда в целях стимулирования развития экономики была снижена ставка единого социального налога, в том числе взносов в фонды ОМС с 3,6% до 2,8%. Безусловно, в этой ситуации было необходимо изменить соотношение средств, поступающих в Федеральный и территориальный фонды ОМС. Ведь основная Федерального фонда ОМС - выровнять уровень оказания медицинской помощи, помочь отставшим регионам. Со стороны регионов-доноров было очень большое противодействие, поэтому министру и его команде пришлось приложить колоссальные усилия, чтобы добиться перераспределения средств.

Хочу успокоить представителей регионов, которые опасаются, что снижение единого социального налога приведет к развалу здравоохранения. Вот прогноз на 2005 г. - 2% от фонда оплаты труда, которые получат территориальные фонды ОМС, составят 80 млрд руб. План по неработающему населению - 60 млрд. В Федеральный фонд ОМС поступят 34 млрд руб, которые будут перераспределены по регионам. В сумме мы имеем 174 млрд руб., а в не самом плохом 2003 г. было около 160 млрд., в этом году планируется 163 млрд. Итак, даже в условиях выпадающих доходов при соответствующей организации работы мы можем обеспечить финансирование здравоохранения. Мы надеемся, что часть заработной платы выйдет из тени, и план по единому социальному налогу будет перевыполнен.

В связи со снижением ЕСН необходимо компенсировать выпавшие расходы, для чего планировалось два способа - средства Федерального фонда ОМС и средства федерального бюджета. Но в ситуации, когда система ОМС разобщена, когда существует 89 ее моделей, когда директора территориальных фондов ОМС зависят не от единой государственной политики, а от того, как трактуют закон губернаторы и их заместители, мы имеем проблемы. В прошлом году КРУ Минфина проверило 24 территориальных фонда ОМС, и КРУ Федерального фонда ОМС ежегодно проверяет 18 фондов. Помимо своей основной задачи - оплаты счетов за медицинскую помощь, фонды закупали оборудование, производили централизованную закупку медикаментов и т.д. Так, Ивановский ТФОМС на субвенции Федерального фонда ОМС закупил вакцины от атипичной пневмонии при долгах по заработной плате, отсутствии обеспечения лечебного процесса. Поэтому Минфин думает над тем, как в этой ситуации децентрализации отдать деньги в регионы. Все будет зависеть от того, одобрит ли законодатель создание вертикали в системе ОМС.

Федеральный фонд ОМС в связи с увеличением централизации, естественно, должен перестроить свою работу. Субсидии будут носить плановый характер согласно порядку, который будет утвержден постановлением правительства. Первый этап - компенсация выпадающих доходов, на что уйдет предположительно 60-70% средств. Их получит каждый регион в зависимости от степени бюджетной дефицитности. Второй этап - 20-30% средств пойдут в регионы с наиболее плохой бюджетной обеспеченностью. И, наконец, порядка 10% средств пойдут на стимулирование регионов, производящим в полном объеме уплату взносов на неработающее население. В качестве минимального уровня на 2005 г. определена сумма в 712 руб., которую обязан заплатить каждый регион. При распределении этой части средств также будет учитываться соотношение коэффициента бюджетной обеспеченности и уровня взносов на неработающее население. Федеральный фонд ОМС будет требовать от территорий предоставления территориальных программ, рассчитанных с учетом показателей, которые существуют в общероссийском масштабе (стоимость амбулаторного посещения, койко-дня в стационаре и койко-дня в дневном стационаре), а также поясных коэффициентов.

Галина ГУСАРОВА, министр здравоохранения Самарской области.

Работа по управлению лекарственным обеспечением в Самарской области продолжается в течение трех лет. На 1 июля этого года в Самарской области зарегистрировано 658 тыс. человек, относящихся к льготным категориям. В 2000 г. на их обеспечение лекарствами было выделено 300 млн, и в этой системе было большое количество звеньев, в том числе посредников при прохождении финансовых и товарных потоков. Мы имели дело с нецелевым расходованием средств и поставили перед собой задачу создать новую, более простую схему лекарственного обеспечения льготных категорий. В новой схеме остались ТФОМС, уполномоченный склад, который выиграл конкурс, лечебное учреждение и пациенты. Созданы эффективная товаропроводящая и информационная системы.

В этом году мы располагаем 571 млн руб., выделенных администрацией области для льготных категорий населения. На одного льготника пришлось всего 96 руб., но есть заболевания, которые требуют совершенно другого подхода. Например, для болезни Паркинсона мы разработали коэффициент 1,7, бронхиальной астмы - 1,9, пересадки органов тканей - 9. Бюджет муниципальных образований на лекарственное обеспечение льготников мы формируем на основе этих коэффициентов.

Заявочная кампания начинается с участкового врача, который определяет потребность в льготных препаратах в соответствии с разработанной у нас формулярной системой. Допустим, на участке 1500 человек, в том числе 500 льготников. Из них он выделает больных туберкулезом, бронхиальной астмой и т.д. Именно лечащий врач каждый месяц делает заявку, которая затем анализируется заведующим отделением и комиссией по формированию заявки, после чего главный врач ее подписывает, и она уходит на уполномоченный склад. У нас на территории 160 аптечных пунктов, и для нас не имеет значение форма их собственности. Так, в Тольятти нет ни одной государственной аптеки, но нет и претензий населения по поводу льготного лекарственного обеспечения. Компьютер с модемной связью имеется в каждом аптечном пункте, мы создали транспортную систему, и доставка лекарств уполномоченным складом в аптечные организации производится 3-4 раза в месяц, а в экстренных случаях - по мере необходимости. Все это взял на себя уполномоченный склад.

Главному врачу информационная система дает эффективный механизм контроля за выпиской льготных рецептов, а Минздраву области она позволяет анализировать, как выполняется план финансирования, как расходуются лекарственные препараты уполномоченным складом и аптечной сетью, мы можем работать в режиме on-line, оценивать соотношение выписанных препаратов больным той или иной патологией и количество госпитализаций, то есть контролировать эффективность средств, направленных на льготное лекарственное обеспечение. Можно получить информацию, сколько и каких лекарств выписывает каждый врач. Если появляются больные, требующие значительных затрат на лекарственное обеспечение, мы используем финансовый резерв для этих целей. При реализации новой системы лекарственного обеспечения льготников мы готовы работать и по финансовым, и по товарным потокам, поскольку имеем все необходимую инфрастуктуру. Но надо учесть несколько моментов. Во-первых, кто будет производить экстемпоральные препараты и может ли дистрибьютер привезти их из Москвы за один день? Возможно, стоит изучить возможность приготовления части таких препаратов на уровне субъектов Федерации. Следует предусмотреть препараты, выписанные КЭК, на которые также необходимо выделить финансовый резерв. Необходимо разработать соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития, субъектом Федерации, национальным дистрибьютером и уполномоченным складом с обязательной долей ответственности. На федеральном уровне следует планировать порядок планирования финансовых затрат в разрезе лечебных учреждений, методику контроля за объемом и качеством помощи, новый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который должен быть увеличен с учетом возросшей суммы на льготное лекарственное обеспечение.

Федор СМИРНОВ
Материал опубликован в газете "Медицинская газета", №56, 23 июля 2004 г.
http://medgazeta.rusmedserv.com/2004/56/article_1061.html