А. Адамян. Томская медицина почти готова лечь на рельсы. Капиталистические.

Томская медицина почти готова лечь на рельсы. На капиталистические.

Пути перехода томской медицины на полный тариф по Программе обязательного медицинского страхования обсуждались на недавнем заседании коллегии областной администрации. Заседание это напоминало скорее общественные слушания: высказывались врачи, администраторы здравоохранения, страховщики. В общем, и целом выразили проекту поддержку. А вот в частностях и подробностях - сплошные опасения.
Собственно, томского рядового потребителя медицинских услуг не должны пугать опасения медиков. Пуганые мы уже.
Что такое полный тариф ОМС и почему он так тревожит медиков? Какие последствия этот переход будет иметь для томичей? Останется медицина хотя бы такой, как сегодня - условно бесплатной, или нам с нею пора прощаться? На эти вопросы отвечает начальник департамента здравоохранения администрации Томской области Альберт АДАМЯН.

Хватит частника гнобить!

- Альберт Тигранович, почему от перемещения всего лишь трех статей финансирования из одного источника в другой (то есть перехода на полный тариф) ожидают такого эффекта – сродни революции?
- Потому что без введения полного тарифа оп программе ОМС просто не может возникнуть реального рынка в здравоохранении. У нас уже появился слой людей, которые могли бы и хотели определенные медицинские услуги купить. Но покупать-то им негде и нечего! Рынка нет, потому что медуслуга не имеет товарной стоимости. То есть все это - рынок, товар, конкуренция – в здравоохранении вроде бы объявлены как существующие, но все понимают, что это сплошной суррогат, фикция. Больница так и не стала предприятием, которое производит свой рентабельный товар, выходит с ним на рынок и продает его. Причина как раз в тех «всего лишь трех статьях» бюджетного финансирования. Пять заложенных в тариф ОМС статей (зарплата врача, начисления, питание больного, медикаменты, мягкий инвентарь) - это рыночный принцип оплаты товара - медуслуги. Тут сколько заработало ЛПУ, столько и получило. По оставшимся же трем строчкам (коммунальные услуги, дорогостоящее оборудование, капитальный ремонт) расходы больнице покрывает учредитель-государство. То есть своим учреждениям государство и Фонд ОМС расходы на лечение больного покрывают полностью. А частникам, работающим в системе обязательного страхования, достаются только те самые страховые пять статей. Выходит, этот самый частник, взявшийся лечить пациента по программе госгарантий, дотирует государство в его, государственных, обязательствах по бесплатной помощи: изымая деньги из своей прибыли, закладывая ее в цену на свои услуги... Какая же здесь может быть конкурентоспособность? Какое снижение цен? Какое развитие предпринимательства?
- То есть в данном случае вы намерены лоббировать интересы частника?
- Это до сих пор мы финансово лоббировали интересы государственных и муниципальных учреждений (что, к слову, не шло им на пользу). А как только мы введем полный тариф - то есть создадим единые для всех условия существования на рынке - сейчас же там появятся федеральные, ведомственные и частные лечебные учреждения и скажут: «Мы тоже хотим на этом рынке работать!» Тогда потребуется 80-100 миллионов рублей на покрытие недостающих статей расходов «не муниципалам». Всего же, мы полагаем, на реформирование томского здравоохранения по намеченному плану потребуется около 400 миллионов...

Не станем прыгать головой вниз

- Цена вопроса высока! И области удастся прикопить этих денежек уже к началу будущего года?
- Она настолько высока, что становится понятно: переход на новую систему с начала 2005 года (как первоначально задумывалось) просто невозможен. Более того: мы сознаем, что если войдем завтра в рынок с полным тарифом и теми деньгами, которыми располагаем в бюджете (на платежи за неработающее население), то мы попросту разрушим здравоохранение, которое имеем. Поэтому при всем понимании необходимости этого шага не станем нырять вниз головой в незнакомом месте. Создадим межведомственную комиссию на уровне областной администрации - пусть не только специалисты департамента здравоохранения, но и врачи, экономисты, юристы, сотрудники Фонда ОМС, страховщики вместе продумывают план поэтапного вхождения в рынок. Просчитывают неизбежные потери. Находят способы минимизировать тот шлейф негатива, который неизбежно потянет за собой подобное реформирование.
- Что такое поэтапный переход?
- Введение полного тарифа - это только первый этап реформирования, он является своеобразным механизмом «закваски» для всех последующих преобразований. Второй непростой этап - это переход на фондодержание. Сейчас поликлиники получают деньги за больного, пришедшего на прием, то есть по страховому случаю. Им экономически выгоден больной человек, шатающийся по кабинетам и проходящий море обследований. При фондодержании поликлиника распоряжается средствами, отпущенными на то население, которое к ней прикреплено. Из этих средств она лечит больных сама, из них рассчитывается со стационарами или специалистами «со стороны», если понадобилось их вмешательство. Сумел врач предупредить серьезный случай, поднять на ноги больного, обслужив его на дому, в дневном стационаре, избежал дорогостоящего обследования и лечения - прекрасно! Сэкономленные деньги направляйте на развитие этого амбулаторно-поликлинического звена, на материальное стимулирование сотрудников. Во всем мире давным-давно используется фондодержание...
- Как-то трудно эта схема проецируется на сегодняшнюю «поликлиническую реальность» - даже в воображении...
- А эта реальность должна стать иной! Полный тариф и фондодержание подтолкнут поликлиники к развитию общих врачебных практик. Почему у нас до сих пор нет семейной медицины? Да потому, что нет к тому мотивации. А теперь она появится. Удержать деньги и пациента (который теперь уже вполне свободно будет выбирать себе врача) возможно, только обладая хорошим профессиональным уровнем, владея несколькими специальностями. Но и оплачиваться такая работа будет лучше.
Со временем семейные врачи поймут, что им тесны рамки бюджетного учреждения. Ведь они зарабатывают реальные деньги, которые перечисляются в бюджет и потом когда-нибудь в каком-нибудь виде к ним возвращаются. Им захочется работать только на себя и свое предприятие, не делясь ни с кем, повышать свое благосостояние и свободно развиваться. Может быть, арендовать помещения, оборудование у той же больницы, становиться частным предпринимателем. Да и поликлиники поймут: пора менять организационно-правовую форму, регистрироваться некоммерческой организацией, акционерным обществом или ООО...
- Такой акцент на амбулаторной лечебной работе сократит использование дорогих «коек». Значит, будем закрывать стационары?
А вот и не факт! Сокращение стационарных коек не означает физическую смерть стационара. Тут уже некоторые опасались, что на месте больниц появятся ночные клубы... Необходимо в первую очередь перепрофилирование. Сейчас стационар может кратко пролечить остро заболевшего пациента, а потом его где доводят до нормы? А нигде. Выписывают домой, где больной без надлежащего надзора хронизируется либо попадает вновь в стационар по «ско-рой». Другой вариант - он остается долеживать на этой же койке, хотя уже не нуждается в серьезных дорогостоящих манипуляциях. Значит, нужны койки сестринского ухода - они будут подешевле - для больных, которым требуются наблюдение, подбор лекарств, долечивание после инсультов, ран после операций. То же и с социальными больными - их у нас около 30% по стационарам. Ослабевшие бабушки и дедушки, которых некому выхаживать. Больница не должна нести эту нагрузку - это дело домов престарелых и хосписов.
Президент лишь скажет: надо! Томск ответит: уже есть...
- Рассказывали, что на одном из заседаний Госсовета Валентина Матвиенко очень резко выступила по поводу нашей страховой медицины: дескать, ее вовсе нет - не будем обманывать себя, наши страховщики не воспользовались предоставленными им законом правами и не взяли на себя никаких организационных функций…
- Это так, но ведь с них никто ничего и не требовал! Да, в Законе «О медицинском страховании» 1991 года (статья 4) четко прописано: «Страховщик обязан организовать оказание медицинской помощи застрахованному».
На деле эту помощь организуют департамент и управление здравоохранения, а страховщики раздают оэмэсовские деньги по лечебным учреждениям и берут себе свои скромненькие комиссионные. Ну, порой еще выковыривают отдельные конфликтные случаи и помогают гражданам оформлять документы в суд, анализируют качество лечения по давно устаревшим критериям... Время идет, а они будто застряли где-то в годах 93 - 95-м... Но вот в системе полного тарифа роль страховщика коренным образом поменяется: он действительно станет организатором здравоохранения и главным защитником прав больного.
- Появилась ли хоть какая определенность с платными услугами в муниципальных учреждениях? Объясните людям: за что платить надо, а за что - нет?
- Мы сейчас ничего определенного посоветовать не можем. Кроме одного:
если с вас требуют деньги, обратитесь к своему страховщику. Только он может сказать, закончились ли у вашей больницы «бесплатные услуги» и где их можно получить еще.
- Что-то заканчиваться они стали очень уж быстро...
- А эта неразбериха и будет продолжаться, пока не введем полный тариф и экономические стандарты лечения. Ведь сейчас никто не знает, сколько стоит программа госгарантий, по которой государством обещана народу бесплатная помощь. Что мы знаем? Сколько денег есть у бюджета на неработающее население, и на какое количество потенциально больных голов их надо разделить. В среднем выходит по 2,5 тысячи рублей в год на жителя области. Много это или мало? Какие манипуляции и какое лечение можно оказать на эти деньги? То есть мы не знаем, что именно гарантирует человеку государство. Потому что нет протоколов лечения, нет экономических стандартов. Минздрав обещает нам эти протоколы (они должны приниматься на уровне Федерации и быть едиными для всей страны) уже более 10 лет.
Мы их разработали для себя. Уже в конце нынешнего года они будут внедрены. Это колоссальный труд огромного коллектива специалистов штатных и внештатных - протокольно расписано лечение более 50 000 заболеваний! Очень четко: какие препараты используются, какие материалы, сколько нужно инъекций, какое оперативное вмешательств и так далее... Это будут стандарты, так сказать, для внутреннего томского употребления, но, по крайней мере, мы уже сможем сосчитать, что и почем делаем, чего недоделываем - тоже...
- Опять Томск оказывается «впереди паровоза»... Может, стоило подождать? Вот появятся новь федеральные законы, вам из Москвы скомандуют, что и как реформировать...
- Очень уж долго этого паровоза приходится дожидаться. Время уходит!

Эксперт в Томске(«№1)