Круглый стол. "Больному не дадут умереть - и это все, что может сделать государство"

Систему здравоохранения у нас принято было всегда ругать. Но именно в последнее время на медиков обрушилась настоящая буря обличительной критики. Критиковать - это одно, а предлагать реальные выходы из ситуации -совсем другое. Мы решили обсудить за "круглым столом" проблемы реформирования здравоохранения с теми, кто имеет самое непосредственное отношение к этой системе. Во встрече приняли участие: А. АДАМЯН, глава областного департамента здравоохранения, Е. КОПОСОВ, директор областного Фонда ОМС, В. МАШУКОВ, главный врач кардиоцентра, В. ГРАХОВ, главный врач межвузовской больницы, Т. СОЛОМАТИНА, директор ООО "Здоровье", И. ТЮТРИН, профессор кафедры анастезиологии и реаниматологии СГМУ.

«Слабое звено»?

A. Адамян:

- Недовольство общим положением дел всегда требует какой-то конкретной точки приложения. Сегодня этой точкой, "слабым звеном"
стало здравоохранение: все здесь плохо, кругом коррупция, везде бомжатники и т.д. Медицину обвиняют во всех смертных грехах вплоть до демографического спада в масштабах страны: мол, низкая рождаемость и высокая смертность - это исключительно наша "заслуга". Не спорю, в каждой из этих проблем есть медицинская составляющая, и мы над ней работаем, но, помимо этого, есть и масса других. Такая же картина с коррупцией: можно подумать, что, уничтожив это явление в медицине, мы уничтожим его в масштабах всей страны. Проблемы в здравоохранении – это лишь отражение проблем, которые сотрясают все общество. И главная из них - отсутствие четкой программы реформ.

B. Грахов:

- Тем не менее за последние 10 лет практическое здравоохранение почти привыкло к тому, что его постоянно сотрясают какие-то перемены. И это при том, что системе больше других нужна стабильность. Со времени последнего нововведения, перехода с подушевого принципа оплаты услуг медучреждению на оплату по количеству посещений прошло чуть больше месяца. Сейчас уже очевидно, что далеко не все ЛПУ в состоянии работать по этой системе. Хотя авторы идеи наверняка преследовали благую цель: добиться, чтобы деньги действительно "шли" за пациентом и у пациента действительно был выбор согласно закону об ОМС. Через некоторое время будет очевидным, в каких учреждениях оказываются более качественные медицинские услуги. Туда будет обращаться больше людей. Это новшество можно, наверное, назвать одним из путей реформирования системы здравоохранения.

В. Машуков:

- Прежде чем говорить о реформировании, не мешало бы разобраться, что и зачем мы собираемся реформировать. Сегодняшнее состояние нашего здравоохранения напрямую связано с тремя укоренившимися, абсолютно спекулятивными утверждениями. Первое: у нас много врачей. Но зайдите в любую больницу, и вам сразу станет ясно, кого у нас много. У нас много больных! Как можно применять к нашей стране европейские стандарты, если уровень заболеваемости в России в полтора-два раза выше. Второе: у нас много коек. Но покажите хотя бы одно нормально оснащенное медицинское учреждение, где есть пустующий коечный фонд. У нас в кардиоцентре, например, сейчас на трехстах местах лечится 350 больных. И третье утверждение: наше здравоохранение затратно и нерентабельно. Позвольте, давайте реально посмотрим, на какие деньги существует наша медицина. Здесь корень всех проблем! Если не решить этот вопрос, то все разговоры о реформировании - просто сотрясение воздуха. Существует закон сохранения массы и энергии – из ничего ничего не возьмется, и реформирование в виде перекраивания "тришкиного кафтана" ничего по большому счету не даст.

И. Тютрин:

- Ситуация объективно достигла особой остроты, ведь основные фонды, оборудование и т.п. исчерпали себя окончательно. Страна второй десяток лет живет в рынке, а в одной из основных социальных сфер - в здравоохранении - эти отношения так и не выстроены. Нерешенными остаются вопросы собственности. В отличие от той же системы образования в здравоохранении до сих пор господствует государственная собственность: федеральная, региональная, муниципальная. Частная медицина поставлена по отношению к ней в совершенно неравные условия, а потому не может составить реальную конкуренцию. Требуется принципиальная смена подходов в этом вопросе, причем многое можно сделать на уровне субъекта Федерации, не дожидаясь толчка на федеральном уровне.


Е. Копосов:

- Разговоров о реформировании действительно идет много, но я согласен с В. Машуковым: четкого представления, что и как надо реформировать, так и не выработано. Один из самых серьезных вопросов - собственность. Сегодня есть определенная группа людей, которая заинтересована в том, чтобы госсобственность была в здравоохранении потеснена другими организационно-правовыми формами. Но заметьте: когда заходит разговор о приватизации ЛПУ, прежде всего, говорят о медучреждениях, которые хорошо оснащены и имеют квалифицированные кадры. Брать на себя ответственность за менее успешные больницы и поликлиники никто не собирается. Так какова будет их судьба? Вот это меня беспокоит.

Т. Соломатина:

- Государство осознало, что дать больше денег на здравоохранение оно уже не сможет. Значит, поиск инвестиций в эту сферу стал просто жизненно необходим. Согласна с Е. Копосовым: есть люди, которые обладают финансовыми возможностями и хотели бы вложить свои деньги в медицину. Инвестиции в здравоохранение могут быть очень выгодными, но ни один нормальный бизнесмен никогда не будет вкладывать деньги в государственную структуру. Это невыгодно и ненадежно, нет законодательной базы, которая бы дала гарантию, что через 3-4 года инвестиции начнут возвращаться. Кроме того, в сегодняшней ситуации, как правильно заметил И. Тютрин, государственные и частные ЛПУ поставлены в совершенно неравные условия. Для того, чтобы изменить ситуацию, необходимо, по моему мнению, три вещи. Первое - соблюсти закон ОМС, который гласит: пациент может выбирать учреждение, в котором хочет лечиться, и деньги обязательного страхования следуют за ним. Второе - четко разделить государственную, то есть бесплатную для пациента медицину, и медицину, за которую необходимо платить. И, в-третьих, необходим правовой механизм, который бы открыл дорогу другими формам собственности. Пора, наконец, вводить рыночные законы и в здравоохранение. Без этого добиться реальных изменений будет невозможно.

Не путать акционирование и «приватизацию»

О возможной приватизации лечебных учреждений достаточно активно заговорили еще в прошлом году. На последней коллегии Минздрава РФ прошла информация, что на рассмотрение депутатов Госдумы готовится закон, который даст возможность переводить ЛПУ с государственной в другие организационно-правовые формы собственности. Сторонников у такой перспективы ничуть не меньше, чем противников. Вот и за нашим "круглым столом" прозвучали различные точки зрения на акционирование, как возможный путь реформирования отечественной медицины.

И. Тютрин:

- В рамках единственной, государственной формы собственности мы пытаемся решить и проблемы врачей, и проблемы пациентов, и т.д., и т.п. Но это невозможно! Госсобственность - далеко не самый оптимальный и уж тем более не единственный вариант. Никто не спорит с тем, что здравоохранение - одна из важнейших систем государственной структуры, благополучие в этой сфере, без преувеличения, - вопрос государственной безопасности, значит, государственный контроль здесь необходим. Как сочетать эту необходимость с рыночными реалиями, как привлечь в ветшающие городские и областные ЛПУ деньги инвесторов? Ответ есть: акционирование. Прежний собственник (муниципалитет или субъект Федерации) входит в состав акционеров как держатель основных фондов. Таким образом, он получает контрольный пакет акций и соответствующий вес при решении главных вопросов организации жизнедеятельности лечебного учреждения. В состав акционеров входят также коллектив больницы, страховая компания, Фонд ОМС, обязательно аптека, частные инвесторы. Лечебное учреждение становится предприятием, и будет жить уже по рыночным законам, то есть скрупулезно рассчитывать доходы и расходы, изыскивать возможности максимально рационального использования средств, привлекать инвестиции, банковские кредиты и т.д. У АО будет возможность повышать заработную плату врача, в отличие от главного врача больницы, который со всех сторон зажат регламентами.

Т. Соломатина:

- Сегодня Бюджетный и Налоговый кодексы РФ запрещают ЛПУ оказывать платные услуги, а переход в другую форму собственности позволит это делать. Вся система будет открыта и прозрачна, стоимость каждой услуги рассчитана. А то у нас за 10 лет так никто и не удосужился это сделать. Будет четко оговорено и объяснено пациенту: вот эту часть суммы от стоимости услуги за вас платит ОМС, все, что сверх этого минимума, оплачивается отдельно (по системе добровольного страхования, в счет кредитования, наличными или как-то иначе). Что ни говорите, а у нас становится все больше людей, которые могут и готовы платить за качественную медицинскую помощь.

А. Адамян:

- И все же 30 процентов нашего населения вообще неплатежеспособно. И я как чиновник обязан думать, прежде всего, о тех, кто не может купить себе медицинскую помощь. Я отвечаю за оказание медицинской помощи на территории в целом. Представьте себе ситуацию: ЛПУ превращается в АО, и завтра это АО заявляет, что вот эту услугу оно оказывать не будет, это ему невыгодно, надо зарабатывать деньги, потому что не хватает на коммуналку и заваливается крыша. И что мне прикажете делать с пациентами?

И. Тютрин:

- Это в корне неверно! Ведь речь идет не просто о передаче больницы в частные руки. Муниципалитет или область сохраняет контроль за ее деятельностью как основной держатель акций. Это принципиальный момент. Контроль сохраняется, но будет поставлен на экономические рельсы.

Е. Копосов:

- В таком случае давайте, Иван Илларионович, представим другую ситуацию: Больница акционировалась, набрала кредитов, но вернуть их не смогла, не выжила в рыночных отношениях и обанкротилась. По разным причинам. И что? Куда пойдут пациенты, которые здесь лечились? Меньше-то их не стало.

"Красное знамя", 04.03.2004