Горькая доля наших экспериментов

Почему попытки поиска новых форм и методов работы почти ничего не дали отрасли?

Финансирование здравоохранения, как и прежде, производится по остаточному принципу. И тем не менее анализ показывает, что уже сегодня реально значительно повысить его уровень, не надеясь на дополнительные средства из бюджета.

Коечный фон используется нерационально

Одна из главных причин бедности нашего здравоохранения - содержание огромного числа больничных коек. В США на 10 тыс. населения их приходится менее 50, и там считают, что располагают избыточным коечным фондом, а в России более 120 коек на те же 10 тыс. Причина такого изобилия кроется в том, что койки используются нерационально.

В перестроечные годы наметилась тенденция к сокращению коечного фонда в нашей стране. Но проводилось это сокращение не после анализа ситуации, а приказным порядком. Как правило, облздрав издавал соответствующий приказ, а сокращались койки за счет небольших сельских больниц. При этом существенного снижения этого фонда не произошло.

Впервые о разработке новых критериев оценки деятельности врачей и степени рациональности использования хирургической койки сообщили отечественные авторы. С появлением новых критериев, а они базируются на учете трудовых затрат, стало возможным проанализировать рациональность функционирования хирургических коек.

Эти последние разработки приобрели еще большее значение с введением системы ОМС. Так, В.Стародубов пишет, что "система ОМС позволяет осуществить ряд структурных преобразований, в частности упорядочить число коек в лечебно-профилактических учреждениях". Введение организационных преобразований в лечебно-профилактических учреждениях потребует пересмотра и штатного нормирования. "Переход к новым способам финансирования неосуществим без изменения правил штатного нормирования и правил нормирования материальных расходов", - считают специалисты Федерального фонда ОМС.

Вот такие "расширенные права"...

За последние 30 лет попытки усовершенствовать систему финансирования, планирования и стимулирования деятельности лечебных учреждений предпринимались неоднократно, но, к сожалению, они почти ничего не дали здравоохранению.

Проанализируем экономические эксперименты, проведенные в нашем здравоохранении. Основные их цели - повышение качества медицинской помощи, эффективности труда, а также рационального расходования финансовых и материальных ресурсов.

Первый такой эксперимент был проведен в 1967-1969 гг. (1-й этап) и 1974-1975 гг. (2-й этап). В основе его лежали расширение прав руководителей лечебных учреждений по изменению штатного расписания, нормативов нагрузки персонала, возможность его материального стимулирования. В проведении эксперимента участвовали 50 лечебных учреждений. За два года в них было дополнительно пролечено 96 тыс. больных.

Главные врачи получили право создавать фонд экономического стимулирования, фонд улучшения культурно-бытовых условий, а также приобретать инвентарь, медикаменты, оборудование... за счет экономии денежных средств на заработную плату. Основные статьи сметы расходов изменять запрещалось. При таких "расширенных правах" для материального стимулирования за интенсивный труд главным врачам ничего не оставалось, кроме как сокращать число занятых должностей. Анализ контингента больных, пролеченных за эти годы, не проводился. Однако эксперимент был признан удачным.

В 1982-1986 гг. в пяти стационарах проводился очередной эксперимент, рожденный в недрах Минздрава СССР. Основной целью являлась интенсификация использования коечного фонда в условиях сокращения длительности госпитализации за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса. В качестве стимула медицинского персонала за интенсификацию труда вводилось материальное вознаграждение до 20% должностного оклада. В течение первых трех лет эксперимента в стационарах было дополнительно пролечено 36,4 тыс. больных. Эффективность оценена следующим образом: для лечения такого числа пациентов потребовалась бы больница мощностью 540 коек, затраты на лечебный процесс были бы на 2,8 млн руб. больше, цена строительства 540-коечного стационара составила бы 7 млн руб. Анализ контингента больных, пролеченных за эти три года, не проводился. Итоги эксперимента также были признаны МЗ СССР положительными.

Министерство здравоохранения СССР приняло решение расширить новую форму работы и приказом № 440 от 31.03.86. утвердило "Положение об условиях проведения эксперимента по интенсификации использования коечного фонда больниц и повышения качества лечебно-диагностического процесса". Эксперимент распространялся на 24 тыс. больничных коек, которые обслуживали 17,3 тыс. человек. Достигнуть желаемого результата было решено путем одного лишь материального стимулирования всего персонала, задействованного в нововведении.

Пребывание пациентов в стационаре сократилось на 1,5 дня. Оборот койки возрос немногим более чем на 5%. Стоимость койко-дня возросла на 4,8%, затраты на лечение каждого больного - на 6,3%. Дополнительные затраты на проведение двухлетнего эксперимента составили 6,9 млн руб. Дополнительно пролечено 118,7 тыс. пациентов. За эти два года условная экономия определена в 14 млн руб. (в ценах 1986-1988 гг.). Доплата за интенсификацию труда у врачей составила в среднем 37,8 руб., у сестринского персонала - 23,3 руб., у младшего медперсонала - 7,6 руб.

В данном случае был проанализирован контингент больных, прошедших через стационар за эти два года. Отмечено, что значительно возросло число госпитализированных с легкой и средней тяжестью заболевания, а также пациентов, которым было показано только амбулаторное лечение. Не вызывает сомнения, что такие больные госпитализировались и при проведении экспериментов, описанных выше.

Еще один эксперимент, проведенный на базе ряда московских больниц, фактически дублирует те, о которых уже шла речь. В данном случае интенсификация труда и повышение качества диагностики и лечения позволили сократить срок пребывания больного на койке немногим более чем на 0,5 дня.

Следующий эксперимент получил название "новый хозяйственный механизм" (НХМ). Он был основан на принципе расширения финансовой самостоятельности лечебных учреждений и материального стимулирования их сотрудников за интенсификацию труда, а проводился в Куйбышевской, Кемеровской и Ленинградской областях.

Данный подход к улучшению работы ЛПУ отличался от упоминавшихся тем, что в нем впервые была введена оплата стоимости лечения всех больных. Рассчитанная стоимость лечения каждой нозологической единицы объединялась в классификацию, получившую название "клинико-статистические группы". Администрация лечебных учреждений впервые получила возможность самостоятельно формировать штатное расписание, финансирование больниц больше не зависело от числа коек, появилась большая финансовая свобода. Но и НХМ не был лишен недостатков. Отмечены рост документооборота, увеличение штата сотрудников, числа пациентов, получавших лечение в стационаре, хотя им было достаточно амбулаторного. НХМ также не внедрен в широкую практику здравоохранения.

Оценивая вышеописанные эксперименты, мы не зря подчеркивали, что анализ контингента пролеченных больных не проводился. Ведь при тех условиях, когда нагрузка на врачей не только не снижалась, но и возрастала, дополнительно можно было бы пролечить только пациентов, не требующих госпитализации. За счет таких больных и получали псевдоэкономию и снижение неблагоприятных показателей.

Кому нужны "койки-отстойники"?

С 1988 г. в литературе нередко встречается описание эксперимента по интенсификации хирургической деятельности, разработанного в нашем центре. От перечисленных выше новшеств его отличает теоретическая обоснованность. Авторы предложили принципиально новые критерии оценки деятельности хирургических стационаров, разработали нормативы врачебной нагрузки, создали оригинальную модель организационной структуры хирургических отделений.

Было доказано, что нагрузка на хирургов должна составлять 7-8 больных, обеспеченность операционными столами и один стол на 18-20 хирургических коек. Десять лет назад нагрузка доходила до 25 больных, то есть превышала реальные возможности хирурга почти в 3 раза. Сегодня она близка к расчетной, но эффективность работы специалистов повысилась ненамного. Дело в том, что строительство хирургических клиник велось, да и сегодня ведется, исходя из старых нормативов нагрузки. Зачем 40- или 60-коечному отделению 2-3 операционных стола, если в них должны было работать 2-3 хирурга? Соответственно строились и отделения реанимации. Поэтому в подавляющем большинстве хирургических клиник один операционный стол приходится в среднем на 50 коек. За примером далеко ходить не надо. В Онкологическом центре в Хьюстоне и РОНЦ РАМН развернуто по 22 операционных стола. Но если в первом они приходятся на 500 коек, то во втором - на 1100.

Министерству здравоохранения это казалось выгодным, вроде бы получалась огромная экономия на зарплате, и только в последние годы выясняется, что эта "экономия" принесла огромный вред. Минздрав своими непродуманными действиями создал систему запланированных очередей на хирургическое лечение. В целом по стране расходуются огромные средства на содержание "коек-отстойников". Приведем пример. В шести клиниках Ростова-на-Дону, занимающихся плановым лечением больных хирургического профиля, была проанализирована работа 1125 коек. Выявлено, что все оперативные вмешательства, произведенные на них за год, можно было выполнить на 600 койках, при условии нормальной обеспеченности операционными столами и койками реанимации. 500 коек выполняли (и выполняют) функцию "коек-отстойников". Примечательная деталь. Через год после проведенного анализа введена в строй еще одна хирургическая клиника для лечения плановых пациентов.

Основываясь на полученных данных, в 1988 г. был проведен эксперимент на базе московской городской больницы № 40. 60-коечное хирургическое отделение, где план койко-дней постоянно выполнялся на 105-108% и всегда были очереди на госпитализацию и оперативное лечение, сократили до 35 коек. В отделении работали пять хирургов (кстати, как и при 60 койках), обеспеченных постоянно двумя операционными столами (ранее отделение располагало одним операционным столом). Через год работы подвели итоги. Средний срок пребывания оперированных больных сократился с 32 дней до 22 (более чем на 30%). Исчезли очереди на госпитализацию и оперативное лечение. Число условных операций (УО) на одну койку увеличилось с 5 до 8,7 (УО - операция, требующая для выполнения два часа бригадой из трех хирургов). Число послеоперационных осложнений снизилось более чем на 15%. Стало больше крупных оперативных вмешательств. Так, если в 1986 г. произведено 43 радикальные операции по поводу рака желудка, то в 1988 г. их было 80. До эксперимента на одну УО приходилось 73 койко-дня, во время него этот показатель стал в 2 раза меньше - 36. Стоимость одной УО снизилась с 693 руб. до 410 руб., то есть в 1,7 раза. За целый год проведения эксперимента отделение ни разу (!) не было загружено полностью. Как это ни парадоксально, сокращение коек при нормальной организации работы ведет не к сокращению, а к увеличению пропускной способности. Реальная, а не условная экономия за год составила около 80 тыс. руб. И это только в одном отделении.

Реальная, а не условная экономия

Обращает на себя внимание существенная разница между экспериментами, проведенными МЗ СССР, и экспериментом, инициатором которого выступили сотрудники РОНЦ РАМН. В первом случае срок пребывания пациентов койке сокращался всего от 0,54 дня до 1,5. Возрастали стоимость койко-дня и затраты на лечение больных. Очевидно, что в пересмотре нуждаются не только нормативы нагрузки, но и критерии оценки экономической эффективности, по которым оценивали результаты этих подходов к работе.

Другое дело, рациональный подход, показанный в 1988 г. в московской больнице № 40. Реальная, а не условная экономия, улучшение качества лечения, создание нормальных условий пребывания больных в стационаре, заинтересованность всего персонала в пациентах, причем нуждающихся не в амбулаторной помощи, а в оперативном лечении. Значительное сокращение сроков пребывания их на койке, снижение стоимости лечения - все это дает основание к широкому внедрению методики интенсификации хирургической деятельности в практику.

Широкое внедрение разработанной в РОНЦ модели могло бы решить многие проблемы, связанные с организацией стационарной помощи как в Москве, так и других крупных городах.

Наиболее заинтересованными во внедрении данной организационной модели должны быть Минздрав России и Федеральный фонд ОМС. Ведь в данном эксперименте достигнуто почти все, к чему стремятся эти ведомства.

...В 1984 г., когда во Франции отменили оплату больничным учреждениям за пребывание в них пациентов по числу койко-дней, это привело к автоматическому сокращению коечного фонда на 20%. Теперь и в России стационары могут не выполнять план по койко-дням. Почему же во Франции, в которой число коек на душу населения было значительно ниже, потребность в них упала на 20%, а у нас никакого снижения не произошло? Причина проста. В случае невыполнения плана по койко-дням финансирование лечебного учреждения на следующий год урезается. Никакой главный врач на это пойти не может. Вот и получается, что у нас все койки "при деле". Немаловажно и то, что в случае выполнения пресловутого плана в конце года администрация и персонал получают премию.

Обновленное Правительство РФ готово ухватиться за любую возможность улучшить ситуацию в бюджетной сфере. Так, может быть, стоит вынести наши предложения на заседание Государственной Думы и Правительства РФ и начать реформу многострадального отечественного здравоохранения?!

Михаил ДАВЫДОВ, академик РАН и РАМН.
Леонид ГУСЕВ, доктор медицинских наук.
Евгений МАЛЫГИН, профессор.

Материал опубликован "Медицинская газета", № 32, 28 апреля 2004 г.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН.