Что такое фонд ОМС?

В соответствии с Конституцией РФ «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации определены Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Введение системы обязательного медицинского страхования означало появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования – бюджетно-страховой, существовавшей в стране с 1912 г. по 1933 г. В соответствии с этой системой бюджетный источник финансирования дополнялся внебюджетными. Бюджетные средства обеспечивают финансирование здравоохранения в части неработающего населения, а внебюджетные – работающих граждан. В первом случае страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, которые и осуществляют уплату страховых взносов за неработающую часть населения. Во втором случае страхователями и плательщиками страховых взносов являются предприятия, предприниматели, не имеющие статуса юридического лица, лица свободных профессий.

В соответствии с законом обязательное медицинское страхование:

 является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся обязательного мед страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;
 гарантирует объём и условия оказания мед и лекарственной помощи гражданам;
 реализуется в соответствии с программой обязательного мед страхования – базовой программой и территориальными программами.
Документ был принят в июне 1991 года. В 1993 году началось постепенное создание системы обязательного медицинского страхования (ОМС) по субъектам Федерации.
Организационно система ОМС представлена фондами обязательного медицинского страхования - федеральным и территориальным.
Фонды обязательного мед страхования являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. По объёму аккумулируемых средств эти фонды занимают третье место. С начала 1993 г. фонды функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС. Финансовые средства фондов являются целевыми, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, подотчётным Правительству РФ. Руководство деятельностью Федерального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом –исполнительной дирекцией во главе с исполнительным директором. Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Фонда.

Основные задачи этого фонда состоят:

 в обеспечении предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного мед страхования;
 достижении социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного мед страхования;
 разработке и осуществлении комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного мед страхования;
 созданию условий для выравнивания объёма и качества мед помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.
Основная функция Федерального фонда состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного мед страхования. Это выравнивание обеспечивается путём перераспределения средств в форме субвенций территориальным фондам, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программе обязательного мед страхования.
В последние годы, когда система обязательного мед страхования в основном сформировалась, на долю субвенций территориальным фондам приходилось 85% расходов Федерального фонда. Остальные средства направлялись на финансирование материально- технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального значения, компьютеризации системы ОМС, текущее содержание исполнительной дирекции Фонда.

Система ОМС Томской области

Областное государственное учреждение «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» (далее по тексту – Фонд) создано Постановлением Главы Администрации Томской области от 03.06.1993 №182 на основании законодательства Российской Федерации для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Томской области. Учредителем Фонда является Администрация Томской области.

В числе основных задач Фонда – обеспечение законодательных прав граждан в системе ОМС и обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. Исходя из установленных задач, Территориальный фонд выполняет следующие функции:
 аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на обязательное мед страхование;
 осуществляет финансирование территориальной программы обязательного мед страхования;
 осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
 выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного мед страхования;
 осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное мед страхование;
 осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом и другими территориальными фондами.
Руководство деятельностью Территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным директором. Состав правления Фонда в количестве 15 человек утверждается Государственной Думой Томской области.
Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку фонда. Отчёт о доходах и расходах Территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти.

Отношения в системе ОМС регулируются:

 Правилами ОМС, которые определяют:
права и обязанности застрахованных граждан;
взаимоотношения ТТФОМС и страхователя, страхователя и СМО, ТТФОМС и страховщика, страховщика и ЛПУ, ТТФОМС и ЛПУ.
 Территориальной программой госгарантий, которая основана на Федеральной программе госгарантий, пересматривается ежегодно и определяет:
виды медицинской помощи, оплачиваемые из средств ОМС;
виды медицинской помощи, оплачиваемые за счет средств бюджета;
виды медицинской помощи, оплачиваемые за счет личных средств граждан;
условия предоставления медицинской помощи;
нормативы оказания медицинской помощи;
 Положением об обеспечении всеобщности, которое определяет порядок предоставления медицинской помощи незастрахованным гражданам;
Оплата медицинской помощи производится по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией. Способы оплаты и порядок расчета определен Положением о порядке оплаты. Из средств ОМС финансируются следующие статьи расходов ЛПУ:
 заработная плата и начисления на нее;
 питание пациентов;
 медицинские препараты и изделия медицинского назначения;
 мягкий инвентарь.

Функции страховщика на территории Томской области выполняют только страховые медицинские организации (СМО). Страхование неработающего населения осуществляется по месту постоянного проживания в СМО, имеющей договор обязательного медицинского страхования с администрацией соответствующего муниципального образования. Работающего населения - по месту работы на основании договора ОМС, заключенного с одной из страховых компаний.
Все застрахованные в системе ОМС граждане имеют полис обязательного медицинского страхования. Владелец данного документа имеет право на:
 получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
 на получение полной информации о своем диагнозе, проводимом лечении, прогнозе течения болезни;
 на выбор медицинского учреждения и лечащего врача;
 на возмещение личных средств, затраченных на оплату медицинской помощи. Входящей в областную программу ОМС.
Полис ОМС подлежит замене в случаях: смены фамилии, смены постоянного места проживания, смены места работы, установления неточностей в записях.
Срок действия полиса ОМС (указан на лицевой стороне полиса):
 работающее население - до окончания действия договора ОМС;
 пенсионеры и дети до 14 лет - продление требуется только при выезде за пределы Томской области;
 студенты - ежегодное продление;
 прочие неработающие - продление срока действия на 6 месяцев при предъявлении соответствующих документов.

ЭТО ВАЖНО

Исполнительный директор Томского территориального фонда ОМС КОПАСОВ Евгений Анатольевич ведет личный прием граждан еженедельно по четвергам, с 17.00 до 19.00. предварительная запись по телефону 418-000 (в рабочие дни с 9.00 до 18.00).

Если у вас возникли проблемы при обращении в поликлинику или больницу звоните по «Горячей линии» фонда - 418-044, или по телефонам, указанным в полисе ОМС.

Вся информация о системе ОМС Томской области находится на сайте фонда ОМС: www.ttfoms.tomsk.ru

А. Комиссарова. Пресс-секретарь фонда ОМС.