Г. Жерлов, Депутат Государственной Думы Томской области, директор НИИ гастроэнтерологии СГМУ

Много и совершенно справедливо в последние годы говорится о необходимости проведения реформы системы финансирования здравоохранения в соответствии с принципом «деньги следуют за пациентом».

Не вызывает сомнения и острейшая потребность в кардинальной реформе структуры оказания медицинской помощи, перераспределении финансовых ресурсов из стационара в сектор первичной медико-санитарной помощи.

Следует признать, что в Томской области в этих направлениях сделано немало:

совершенствуется система оплаты медицинской помощи по ОМС;

сокращено более 2,5 тысяч неэффективно работающих коек;

стимулируется развитие стационарзамещающих технологий;

показатели затрат бюджета на здравоохранение далеко не самые худшие по России и т.д.

Но кто реально ощутил положительный результат от происходящих изменений?

Для субъектов здравоохранения сокращение «избыточного коечного фонда» влечет за собой просто потерю финансирования и крайне болезненные процессы перераспределения либо сокращения кадров. Ни бюджет, ни система ОМС не дают средств, необходимых для того, чтобы передать медицинские услуги со стационарного уровня на амбулаторный, произвести соответствующее техническое переоснащение. У главного врача полностью отсутствует возможность маневрирования средствами в пределах сметы, оперативно решать вопросы концентрации ресурсов на наиболее важных направлениях развития лечебного учреждения. Практически невозможно решать проблемы материального стимулирования, дифференцированной оплаты труда

Как эта ситуация выглядит с точки зрения пациента, если доля личных платежей за оказанные медицинские услуги, по мнению экспертов, составляет до 50% (!) их стоимости. А по данным статистики население тратит на медицинские нужды около 14% всех своих доходов.

Это откровенно платная медицина, прикрытая декларативной бесплатностью.

Причины плохой работы системы здравоохранения:

1. На первом месте - несбалансированность государственных гарантий по оказанию медицинской помощи и их финансированию.

Правительством ежегодно принимается “Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью”. Этот документ всеобъемлющ, охватывает практически все виды медицинской помощи и медицинских услуг, требует от лечебного учреждения их бесплатного предоставления на высоком современном уровне. В финансовом отношении обязательства «Программы…» не обеспечены. Поэтому это только декларация бесплатности.

2. Законодательство запрещает доплату за медицинские услуги, оказываемые по ОМС. В соответствии с правилами, установленными правительством, платные услуги предоставляются как дополнительные к гарантированному объему бесплатной помощи.
В результате ОМС и ДМС (платные услуги) в нашем здравоохранении - это не части системы финансирования единой медицины, как в государствах с эффективным здравоохранением, а две медицины - для бедных и богатых, новый механизм системы привилегий.

Добровольное страхование изначально устроено у нас как элитарный сервис. Оно не дополняет ОМС, а предоставляет в основном те же услуги, только качественней и дороже.
3. В существующих условиях у субъектов здравоохранения отсутствует реальная мотивации к реформированию. Основные причины:

1). Все медицинские организации, работающие на выполнение “Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью” являются муниципальными либо федеральными учреждениями здравоохранения, то есть бюджетными учреждениями. Это означает жесткое сметное финансирование и отсутствие права свободно распоряжаться полученными средствами. Отсутствие хозяйственной и финансовой автономии делает учреждения здравоохранения несостоятельными в экономическом обороте, неспособными к нахождению в конкурентных условиях.

2). На уровне каждого бюджетного медицинского учреждения "под одной крышей" действуют два совершенно разных экономических режима: один режим ОМС, когда платят за объем оказанной медицинской помощи, и второй - когда дают деньги на содержание учреждения по смете; соответственно это 35-40% и 60-65% средств. Установлены совершенно разные правила получения лечебным учреждением указанных средств.

В таких условиях попытки реструктуризации ЛПУ по самой «правильной» схеме, предлагаемой теоретиками-реформаторами, просто приводит к потере бюджетных средств при сокращении «избыточных» мощностей с весьма сомнительной перспективой дополнительно заработать их по ОМС на амбулаторном уровне. Таким образом, в ситуации двухканального финансирования все позитивное, что делается в системе ОМС, в значительной мере девальвируется принципом сметного финансирования.

3). В соответствии с законодательством выручка бюджетного учреждения от оказания платных услуг может быть зачтена в объем бюджетного финансирования.

В итоге наше здравоохранение - это инертная, малоэффективная система, в которой не происходит принципиальных положительных изменений.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В “Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на территории Томской области” необходимо четко ограничить перечень медицинских услуг, которые в состоянии профинансировать на современном уровне и которые лечебные учреждения обязаны оказывать исключительно бесплатно.

2. Должен быть сформирован перечень медицинских услуг, входящих в Программу госгарантий, при оказании которых допускается соплатеж (доплата) пациента или средств ДМС в размере не более 15-30% от стоимости услуги.

Средства ДМС и средства от платных медицинских услуг должны не подменять собой услуги обязательного медицинского страхования, а дополнять их. Рациональное расходование средств возможно лишь при взаимодействии систем ОМС и ДМС.

3. Важнейшим условием продвижения к эффективной системе в городском здравоохранении - переход от двухканальной системы финансирования медицинских учреждений к одноканальной, из одного источника. Должен быть реализован принцип полного тарифа за оказанную медицинскую помощь (без разделения на статьи, финансируемые по бюджету и ОМС). Иными словами, от бюджетно-страховой системы нужно переходить к страховой.

4. Лечебные учреждения должны получить возможность изменить свою организационно-правовую форму - из бюджетного учреждения превратиться в специализированную некоммерческую организацию. Эта форма позволяет поликлинике или больнице вместо жесткого сметного финансирования свободно распоряжаться полученными средствами и зарабатывать их любыми разрешенными способами. К примеру, главный врач сможет устанавливать размер дифференцированной заработной платы, самостоятельно тратить деньги на приобретение оборудования, ремонт, обучение и т.п. Такой статус позволит решить проблему достойной заработной платы медиков, повышения качества услуг, создать реальную конкуренцию между медицинскими учреждениями.